纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析.docx

《纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析》讲解了纳雍发电总厂在2024年5月25日发生的一起因电气误操作导致的人员受伤和设备损坏事故。事故发生在#1机检修状态下，当值长下令恢复1号炉辅机动力电源时，电气值班人员徐某在未开具操作票的情况下将#1炉C磨开关从试验位置推至工作位置，导致三相弧光短路及开关爆炸，造成6kv工作B段和400v工作B段失压。此次事故中，操作人员徐某被电弧烧伤并紧急送医治疗。事故调查组通过深入调查发现，直接原因是操作人员未开操作票且未检查开关状态即进行操作；间接原因包括管理层审核不严以及设备存在严重缺陷。责任认定方面，直接操作者负主要责任，而相关管理人员因管理松懈和制度执行不力负次要责任。事故暴露出的主要问题包括运行值班员安全意识淡薄、现场安全管理不到位以及设备缺陷管理缺失。针对这些问题，提出了加强安全教育、全面检查和改造设备、严格执行操作规程等一系列防范措施。

《纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤事故案例分析》适用于电力生产及相关行业的工作人员，尤其是涉及电气操作和维护的岗位。该文档为电厂运行人员、电气工程师、安全管理人员等提供了重要的警示和指导。通过对这起事故的详细剖析，帮助相关人员了解操作流程中的潜在风险，提高对“两票三制”的重视程度，强化安全意识，确保今后的工作中能够严格按照规范执行操作，避免类似事故的发生。此外，本案例还适用于电力企业内部培训和安全管理改进工作，有助于提升整体安全生产水平。