工作尚未许可提前到场触电.docx

工作尚未许可，提前到场触电【简述】2004 年 11 月 1 日，某电厂检修人员在未取得工作许可的情况下，进入#8 炉电除尘变压器间工作，由于安全监护不到位，导致一名临时工触电死亡。【事故经过】2004 年 11 月 1 日某电厂#6 机#8 炉小修第一天（小修工期11 月 1 日11 日） 。8 时该电厂电力检修分公司电气队召开班长会，电气队队长李某某布置#6 机组小修工作，同时安排临时工邓某（死者邓某是某保洁服务中心雇佣人员，参与该电厂脱硫工程劳务工作）到电气队变压器班参加#6 机组小修工作。8 时 30 分变压器班班长周某某回班安排本班组#6 机组小修工作，提出了安全要求和注意事项。8 时 45 分班组各工作负责人到三单元办理工作票手续，陆续开始工作。9 时 50 分班长周某某让本班检修工钟某某到网络值班室询问“#8炉电除尘变压器检修”工作票措施是否完成，是否可以办理工作票许可手续。此时，变压器班专责工王某某对马某说：“我去取螺丝平垫，你们先去，在#8 炉电除尘变压器门外等我，我随后就到”。 9 时 58 分王某某来到#8 电除尘变压器门外， 发现马某没在，问邓某：“马某去哪了”，邓某说：“他去拿钥匙了”，随后看到马某从三单元电除尘器控制室楼梯下来。10 时马某拿钥匙打开#8 炉电除尘变压器间小门。马某、邓某先后进入，两人将大门打开，王某某随后进入变压器间。此时，马某说去还钥匙，王某某说一会儿再还，话音刚落马某发现临时工邓某右手触及#8 炉电除尘变压器高压侧 A 相引线，发生触电（时间是 10时 01 分） ，王某立刻跑到近前，将邓某脱离电源，并马上进行心肺复苏抢救，同时用手机拨打 120 急救中心和厂职工医院电话。10 时 15 分厂职工医院医护人员和 120 救护人员先后赶到， 立即进行全力抢救， 经抢救无效，11 时 30 分宣布死亡。【事故原因】1、检修工马某违反电业安全工作规程 （发电厂和变电所电气部分）有关工作票和高压室钥匙规定，在工作票正在办理、安全措施尚未到位及工作未取得许可的情况下，从三单元电除尘器控制室取得钥匙，违章打开#8炉电除尘变压器间大门；专责工王某某对马某违章行为未进行制止；在打开变压器大门后马某、王某某未对临时工邓某进行有效的监护，是造成这次事故的主要原因。2、变压器班班长周某某违反电业安全工作规程 （发电厂和变电所电气部分）有关工作票规定，未安排“#8 炉电除尘变压器检修”工作票工作负责人参加工作，工作不负责任，造成人票分离，使此项工作无工作负责人，也是造成这次事故的主要原因。3、电气队领导对电气队人员的管理、教育不到位，安全生产责任制不落实，工作人员安全意识淡薄，违章严重，也是造成这次事故的重要原因。4、#8 炉电除尘变压器门钥匙管理不善，保管、使用制度未落实，钥匙管理失控，也是造成这次事故的间接原因之一。5、临时工邓某在未经许可的情况下，触及#8 炉电除尘变压器高压侧 A 相引线，是造成人身触电死亡的直接原因。【防范措施】1、开展“两票”执行情况的专项检查，加强“三种人”的安全教育，严格贯彻执行中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准 ，推进“两票”管理标准化工作，加强“两票”全过程监督检查，严格考核，安全措施不到位、工作未取得许可前，严禁进入作业现场，坚决杜绝无票作业。2、加强临时用工的管理，严禁直接雇佣临时工。工程整体外包时，要按照集团公司安全生产工作规定第八十三条的要求认真履行发包方的安全生产职责。3、加强对生产系统钥匙的管理，立即对全厂升压站、变电所、配电室、变压器间钥匙使用和管理进行全面检查，对目前存在的钥匙使用随意、管理不善和锁具的问题立即整改，对变电所配电室钥匙管理规定进行补充、完善，下发到班组，并认真执行。钥匙借用必须符合要求，并认真登记，坚决杜绝钥匙使用的随意性。4、加强“危险点分析与控制”工作，认真组织班组人员学习中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法 ，提高广大职工对“危险点分析与控制”的认识，严肃认真进行“危险点分析与控制”，不折不扣地执行。各级领导、管理人员、安全员要下到生产现场检查、指导，确保“危险点分析与控制措施”能够真正落实。5、构建安全信息网络平台，开展一日工作安全提示。将全厂每一项工作的工作内容、 安全措施、 危险点分析与控制措施在厂信息网络上公示于众，使之得到全体人员的共同监督。