汕头供电局220kV官埭变电站“9·29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故.docx

汕头供电局 220kV 官埭变电站“929”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故事故前运行方式：220kV 官埭站 220kV 母线并列运行，220kV 官红甲线、厂官甲线、#1 主变挂 220kV段母线， 220kV 官红乙线、 厂官乙线、 上官线、 #2 主变挂 220kVII段母线;#1、#2 主变分列运行，#1 主变供电 10kV段母线;#2 主变供电10kV段母线;110KV 广兴变电站由 110kV 官广线供电;110kV 长厦变电站#2 主变由 110kV 广长甲线供电;110kV 高新变电站#1 主变由 110kV 官东线供电，#2 主变由 110kV 官龙线供电;110kV 珠辛变电站#2 主变由 110kV 官珠线供电。事故经过：2006 年 9 月 29 日 10 时 53 分 43 秒，220kV 官埭变电站运行人员在执行操作任务为“220kV 所有运行设备全部倒至 220kVII 段母线运行，220kV 母联2012 开关正常运行(配合 220kV 旁路 2030 开关综自改造启动方案)”的操作过程中， 当执行到操作票的第 23 项 “查厂官甲线 II 组母线侧 23542 刀闸在合闸位置”时， 发现 23542 刀闸 C 相合闸不到位， 马上向值班长和站长报告，该站长经请示变电巡维部主管领导同意后，操作人员按规定进行解锁，电动遥分该刀闸后，又将 23542 刀闸遥合，但是仍合不到位;再经请示后改为就地操作， 由于手动操作分闸时出现刀闸口放电现象， 且伴有燃烧物掉落，引燃绿化草地，操作人员为保人身及设备安全，立即改为用电动遥分该刀闸，但过分紧张误按 23541 刀闸按钮，造成带负荷拉 23541 刀闸，引起抢弧导致 220kV 母差保护动作，跳开所有五回 220kV 线路及#1、#2 主变变高开关，该站全站失压，同时使相关联的 110kV 广兴站、高新站全站失压，110kV 长厦、珠辛站部分失压，23541 刀闸触头烧损。损失负荷 17.49 万kW，少供电量 13.5 万 kW.h。事故原因：1)操作人员存在麻痹思想，工作责任心差，缺乏安全意识，没有认真核对操作按钮编号，在实施解锁操作 23542 刀闸时误操作 23541 刀闸，导致带负荷拉刀闸，是造成事故的直接原因。2)操作监护人监护工作不到位，没有真正履行到监护职责，现场出现异常情况没有采取有效的应对和控制措施，是造成事故的主要原因。3)该 GW4-220IIW 型刀闸为 1992 年沈开产品，设备老化、运行工况差，多次分合不到位也是导致事故发生的原因之一。暴露问题：1)运行人员思想麻痹，安全意识淡薄，工作责任心不强，没有认真履行相关职责。存在违章作业行为，没有严格执行有关的倒闸操作制度，监护工作也不到位。2)运行人员经验不足，对操作危险点分析与预控考虑不够，对设备存在的安全隐患没有充分的认识，对操作出现的异常情况也缺乏应急处理能力。3)运行人员有章不循，作业行为不严谨，没有严格执行操作录音制度，没有真正树立与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人做坚决斗争的信念。防范措施：1)停产整顿，全面查找安全薄弱环节，进一步完善各项安全措施，举一反三吸取事故教训。2)开展 “两票”和防误操作专项整治，切实加强防误操作管理，严肃查处违章现象和行为。汇集印发有关倒闸操作和“两票”方面的规章制度、事故案例，组织运行规程的复审和学习考试;全面检查防误装置和运行设备，提出反事故措施并落实整改;严肃规程制度的执行和落实，严格执行“两票”考核制度，建立大型操作项目主管人员按级到场制度，逐步制定其他各种考核的办法;整治接地线的管理和设备标识，如：端子箱各刀闸操作按钮区域划分、设备双重编号牌、接地线的使用等。3)加强对员工的安全教育，使员工树立长期与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人做斗争的信念，切实提高员工的安全责任心和安全意识。4)组织一次针对电气操作的技能及运行规程制度掌握水平考核。5)积极开展危险点分析与预控工作，进一步组织生产部门开展防误操作和人身事故方面的危险点分析工作;落实基层班组做好事故预想和反事故演练，提高员工事故应急处理能力。