操作失误酿成中断通信的重大事故.docx

操作失误酿成中断通信的重大事故一、事故经过2000年10月11日某省通信工程公司第二分公司在某市进行控交换设备扩容工程。上午 10 点 10 分在布放电源柜的直流电源线时，由于原有电源线塞的很满，新布放的线很难穿过，施工人员就小心翼翼的把要放的新电源线固定在一把长螺丝刀上。并用绝缘胶带将长螺丝刀的裸露的金属部分包好，然后很快就把新电源线穿好。这时他发现要接新电源线的接线柱与相邻的接线柱缝隙太小且有点歪，他就想用螺丝刀去“撬一下”。万万没想到由于用力过猛突然滑脱，使得螺丝刀上的绝缘层被电源接线柱碰破，而螺丝刀戳到了机壳上。致使 48 伏电源短路中断了交换机的电源，使得 1万门的交换机瘫痪。等值班人员换上保险送上电，恢复数据重新运行交换机，时间过去了 13 分钟。二、事故原因分析事故原因很简单，但造成的后果很严重：整座城市的电话中断了 13 分钟，给当地电信局造成了无法挽回的损失。1.工程项目负责人严重失职，在工程管理上严重失误。对交换机扩容工程的风险性估计不足，是造成事故的主要原因。应负主要责任。2.施工人员虽然针对带电作业采取了防范措施，但是缺乏经验，对其操作的重要性、危险性估计不足，麻痹大意操作失误是造成事故的直接原因。3.工程项目负责人在施工方案中没有针对扩容工程的特点制定相应的技术措施，预防措施及应急预案。致使事故发生后措手不及延误了时间，这是造成事故更加严重的技术原因。三、主要教训1.该项目负责人没有独立作过交换机的扩容工程， 缺乏这方面的经验。对带电操作扩容交换机工程的危险性估计不足。2.施工人员不懂得交换机扩容工程的操作规程，虽有一些常识但不知道其后果的严重性，施工前没有进行相应的专业知识培训。