福建厦门电业局人身灼伤事故报告.docx

福建厦门电业局人身灼伤事故报告一、事故简要经过2006 年 2 月 24 日 12 时 34 分 47 秒，福建厦门电业局 220kV 安兜变 10kV江头回 906（接于 10kV 段母线）线路故障，906 线路保护过流段、过流段动作，开关拒动。12 时 34 分 49 秒安兜变 2 号主变 10kV 侧电抗器过流保护动作跳2 主变三侧断路器，5 秒钟后 10kV 母分备自投动作合900 断路器成功（现场检查 906 线路上跌落物烧熔，故障消失） 。#1、#2站用变发生缺相故障。值班长洪指挥全站人员处理事故，站长陈作为操作监护人与副值班工刘处理 906 开关柜故障。洪、陈先检查后台监控机显示器：906 开关在合位，显示线路无电流。12 时 44 分在监控台上遥控操作断 906 开关不成功，陈和刘到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12 时 50 分回到主控室汇报，陈再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪派操作人员去隔离故障间隔，陈、刘带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴赶到现场，三人一同进入开关室。13 时 10 分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906 开关位置指示处于分闸位置， 13 时 18 分由刘操作断 9062 隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘、监护人陈及变电部主任吴灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴烧伤面积 72%（其中 III44%）; 刘烧伤面积 65% （其中III33%）; 陈烧伤面积 II10%。二、原因分析1906 开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2 主变三侧越级跳闸的直接原因。2906 断路器操动机构的 A、B 两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成 A、B两相虚分，在断开 9062 刀闸时产生弧光短路；由于 906 柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。3综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新 900 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。4现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。5、该开关设备最近一次在 2002 年 4 月 7 日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。