一中药厂电工违章启动按钮事故案例分析.docx

一中药厂电工违章启动按钮事故案例分析一、事故概况及经过某中药厂电工徐某违反维修安全操作规章 ，擅自按下启动按钮，导致一人重伤死亡。某人民法院依据刑法第 114 条之规定，以重大责任事故罪判处徐某有期徒刑 2 年，缓刑 2 年。1979 年 7 月 22 日上午 6 时，徐某同刘某在去接班的路上，遇下晚班的电工黄某、齐某，得知二车间发酵楼 303 搅拌罐控制失灵，需要检修。于是，徐、刘、黄、齐四人一同上楼捡查，但未找到故障点。此时夜班锅炉电工刘某某正好路过，四人让刘某某帮忙。经刘某某检查，初步判定是中间继电器损坏，需要调换，查明原因后，上晚班的黄某、齐某、刘某某当即下班。徐某、刘某感到自己难以修理，便去找下班休息的班长熊某。7点 10 分，当徐某、齐某找熊某时，二车间当班操作工刘某来到车间，按正常工作程序对 303 罐进行检修，同时让发酵工郑某卸下 303 罐的保险。郑某卸下保险，放在 303 罐配电盘前的地上，因事离开。7 点 40 分，徐某和刘某找到熊某，三人一齐来到配电盘前，见地上放着一对保险，未引起注意。熊某认为这是开始检修时徐某、刘某摘下的，即按顺序旋好，然后用电笔测试电路。刘某发现有电，即喊：“有电”。徐某立即说：“有电就好，试吧”。 熊某未作出任何表示， 徐某以为熊某已同意， 立即按下“启动”按钮，搅拌机起动旋转，将在消毒的刘某打成重伤，经抢救无效死亡。二、事故原因分析忽视安全，违章操作。徐某身为电工，却不顾安全，违反“在设备维修改进后， 须向运行人员交底并与运行人员共同启动试运”的规定， 擅自按下启动按钮，导致刘某重伤死亡，是事故发生的决定性原因。三、防止同类事故的措施必须严格执行维修安全操作规程。维修设备，要照章按序进行，设备维修好后，要同有关运行人员取得联系，共同启动试运。不联系好，决不能擅自启动。