托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析.docx

托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析一、事故经过2006 年 8 月 16 日 20：59 托电维护项目部在进行#1 机组#2 高加检修工作中发生事故。 事故发生时工作成员王金锋、 杨桦正在拆#2 高加水侧人孔门，当人孔门密封盖临近拆下时高加内部 110热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工作成员王金锋、杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。2006 年 8 月 16 日#3 高加检修结束后，运行人员在高加投运注水过程中发现#2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认#2 高加发生泄漏。2006 年8 月 16 日 13：30 天津蓝巢检修托电维护项目部汽机队维护人员葛永生将#2 高加检修工作票送到主控室。16：25 工作负责人李斌检查#2 高加检修安全措施执行情况发现汽侧抽汽温度就地表计显示为 138，便返回主控室通知主值徐旭东。徐旭东查看 SIS 系统：#2 高加汽侧温度为 110，水侧温度为 138。随后对检修工作票安全措施进行确认：1、确认#3 高加水侧入口管道放水至有压母管一次门(10LAB40AA001)、二次门(10LAB40AA002)，#1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门(10LAB70AA401)、二次门(10LAB70AA402)处于关闭状态。2、#3 高加至#2 高加水侧管道放水门一次门(10LAB40AA401)、二次门（10LAB40AA402）至无压管道地沟处有汽冒出，但没有响声。3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门（10LCH22AA001） 、调整门后手动门（10LCH22AA002）打开。4、检查#3 高加水侧出口管排空气门（10LAB50AA501、10LAB50AA502） ，管口有少量冒汽。17：50 值长高峻山批准发出#2 高加检修工作票 J1R10608058（见附件六） ，工作负责人李斌。19：20 李斌办理检修工作成员变更手续，检修工作成员变更为王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时代理工作负责人。办理完手续后工作负责人冯少华经询问主值徐旭东#2 高加水侧无压力后，安排杨桦检查#2 高加无压放水门出口是否有水。 杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除#1 机组#2 高加人孔门工作。20： 59 在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程中门芯突然崩出，同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金锋和杨桦推出 12 米，地面工作负责人冯少华被水冲出了约 4 米。冯少华立即跑到主控室通知运行人员#2 高加人孔门崩了，大量热水将工作成员烫伤，请求尽快救人。然后返回 6.8 米寻找两名工作成员。因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机房 6.8 米漆黑一片找不到另外两人。此时托电副总经理冯树理亲自带领运行人员找到杨桦，将杨桦和冯少华用救护车火速送往呼和浩特解放军二五三医院。维护项目部也派车将王金锋送往二五三医院。二、事故应急响应事故发生后，大唐托电和维护项目部分别立即向各自领导报告。维护项目部党委书记李阿勇等人陪同伤员赶往医院。大唐托电公司党委书记郭殿奎、总工程师郭亚斌、安监部部长牛通彪、发电部书记兰瑜等人立即到二五三医院联系抢救工作。医院派出急救车在途中迎接伤员。22： 50 救护车将伤员送到二五三医院， 医院组成了以院长为首的抢救小组，对伤员进行诊断和救治。大唐托电又联系北京 304 医院专家赶到二五三医院参与制定治疗方案。经初步诊断：冯少华：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 28，深 2 度 28） ；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（轻度） 。杨桦：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 95，深 2 度 40，3 度55） ；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（中度） ；4）腰三椎体变形见清晰骨折。王金锋：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 90，深 2 度 40，3度 50） ；2)低血容量性休克；3)额面部创伤；4)吸入性损伤（中度） 。二五三医院确定了治疗方案，对伤员按照抗休克和抗感染分阶段治疗。8月 17 日 11 时王金锋开始异体植皮手术， 17 时手术完成， 转入重症监护室。8 月 17 日 18：30 杨桦开始异体植皮手术，23 时手术完成，因伤势较重安排在悬浮床治疗。二人植皮面积 17000 2，冯少华伤势相对较轻没有进行植皮手术。目前冯少华基本脱离生命危险，杨桦和王金锋已度过休克期，但是还需要经过感染期才能脱离生命危险。8 月 17 日维护项目部成立了事故调查工作组、 对外协调工作组和生产稳定工作组。安排 9 人配合医院护理伤员，并于 8 月 17 日上午通知三人家属赶到呼和浩特二五三医院。蓝巢检修公司副总经理沈宏强和项目部党委书记李阿勇向家属介绍了事情经过和伤员伤势，安抚家属留在呼和浩