《错误“技改”导致员工电伤》讲解了某铝厂在1994年进行技术改造时，以钢管代替电解槽排烟支管与厂房排烟总管之间的绝缘短管，从而引发的一系列严重事故。该厂原设计中，在上部平台排烟支管与厂房排烟总管之间设置两节由绝缘材料制成的短管，确保严格绝缘。然而，由于绝缘短管价格昂贵且寿命有限，铝厂决定采用钢管代替，并在连接处装配绝缘垫和绝缘套管。1995年1月16日，11号电解槽大修后两个月，右边排烟支管法兰处绝缘失效，导致电弧烧损立柱与槽壳之间的绝缘，迫使检修工采取紧急措施。尽管实施了直流电停送措施并计划午餐后再停电检修，但由于协调不力，检修人员未等待停电即开始拆卸左边排烟支管，最终发生电弧烧损事故，一名检修人员因此受伤。事后分析表明，此次事故源于立柱与槽壳之间的绝缘失效及方钢与槽壳连通，加上排烟支管与总管之间绝缘失效，导致电流短路，进而形成电弧烧损。此外，电解直流系统的封闭回路特性加剧了短路的危害。最终，该厂于1997年集中大修时恢复了原设计的两节绝缘短管，此后再未发生类似事故。
《错误“技改”导致员工电伤》适用于电解铝行业，尤其是涉及电解槽及其附属设备的技术改造和维护工作。文中描述的事故教训对于所有从事电解铝生产的工厂具有重要参考价值，特别是在进行类似技术改造时，必须充分考虑绝缘材料的选择和安装方式，确保其长期可靠性和安全性。此外，文件还强调了生产过程中安全管理的重要性，包括操作规程的严格执行、人员培训以及多部门间的有效沟通协调，以防止因人为失误或管理疏忽引发的安全事故。
