松江供电分公司35kV城西站发生带电挂接地线恶性电气误操作事故造成人员严重电弧灼伤.docx

松江供电分公司 35kV 城西站发生带电挂接地线恶性电气误操作事故造成人员严重电弧灼伤2004 年 5 月 27 日，市南供电公司松江供电分公司宋云飞操作小班在执行 35kV 城西站城 13 水厂从运行改为开关线路检修（编号为 00575）任务时，由于一系列严重违章，发生带电挂接地线恶性电气误操作事故，并造成人员严重电弧灼伤。一、事故经过：2004 年 5 月 27 日 9：00，宋云飞操作小班接班。根据调度布置的工作任务，到城西站执行城 13 水厂从运行改为开关线路检修（编号为 00575）操作。到城西站后 12：02 接到调度命令开始执行操作，操作人为潘纪林，监护人为宋云飞（事故受伤者） 。两人先到控制室在模拟图板上操作预演后即在模拟图上进行复归（该站采用微机五防，可通过模拟操作预演和按扭复归，达到不回送电脑钥匙操作步骤事先设置好设备状态的目的）并到现场开始操作。 操作时两人取出私藏的五防解锁钥匙， 边录音边解锁操作。在一起执行完“取下城 13 水厂重合闸压板、拉开城 13 水厂开关、拉开城13 水厂线路闸刀”操作步骤后，两人分开，操作人在城 13 水厂线刀仓打开网门挂接地线，监护人宋云飞则径直走到城 13 水厂母刀仓，在没有拉开城 13 水厂母线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门，又未验电直接在开关母刀侧挂接地线，造成 10KV 二段母线相间短路，引起 2 号主变过流跳闸，监护人宋云飞被电弧严重灼伤。后送上海电力医院抢救，经医院初步诊断为深 II 度 70%面积烧伤。二、事故原因及暴露的问题：1、操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏解锁钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。2、此次事故中暴露出的一系列触目惊心的违章，充分反映出技术纪律和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。