一起误操作事故的教训.docx

一起误操作事故的教训重庆市某供电局一 110 kV 变电站， 发生一起运行值班人员， 在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。1 事故经过2001 年 5 月 10，某 110 kV 变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令，“将 10 kV 沱六 613 路由运行转停用”，并在 6133 刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。受令后，正班长同副班长(操作人)一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到 10 kV 开关室进行实际操作，并拉开了沱六 613 开关，取下程序锁， 与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离， 旁边设备带电。 ”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置， 又未进行唱票及复诵， 就将 6133 刀闸钥匙插入运行中的沱毛 6333刀闸锁位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 6333 刀闸，随即一声炸响，弧光短路、633 路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成 6333 刀闸损坏。2 事故原因及暴露问题(1) 值班长执行安规的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。(2) 在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。(3) 该变电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。(4) 2 位当事负责人工作年限较长， 凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为 1 次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。(5) 片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按安规 、 运规规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。