擅自解锁操作造成一人触电死亡事故.docx

擅自解锁操作，造成一人触电死亡事故一、事故经过某供电分公司安排对某110kV 变电站3 号主变压器10kV 侧503-3 隔离开关过热缺陷进行消缺工作， 因为考虑白天消缺需对用户停电， 所以安排“零点检修”消缺，停电范围为 3 号主变压器 503 断路器、10kV 段母线及其所带分路。3 时 05 分，消缺工作结束，3 时 25 分，进行 3 号主变压器 503 断路器、10kV及所带分路送电操作，执行操作由两位值班员进行，还有一位协助操作人， 另外站长、 技术员均在现场对操作进行监督， 操作现场共有 5 人。4 时 26 分，在进行合上某分路 552-3 隔离开关的操作时，发现该隔离开关未合上，站长便令现场人员停止操作，并从操作人手中取走电脑钥匙去主控室进行操作。4 时 30 分左右，站长带着电脑钥匙返回开关室，并吩咐协助操作人去取操作棒，当其他三人在开关室门口等待协助操作人返回时，站长独自一人使用电脑钥匙将 552 断路器下柜门打开，造成手掌对 552 断路器线路侧隔离开关线路侧带电部位放电 （线路侧带电） ， 后经抢救无效于 6 时 30 分死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）站长既不是操作人也不是监护人，本应该履行管理职责，监督操作人和监护人按章操作，但其在隔离开关合不上的情况下，不按照电力安全工作规程规定执行，即“操作中发生疑问时，应立即停止操作，并向发令人报告”，而是直接参与操作，严重违章，在没有监护人、未采取任何安全措施的情况下，擅自打开断路器柜门，导致人身触电事故发生。（2）现场其他四位人员对站长从操作人手中取走电脑钥匙、吩咐协助人去取操作棒的违章行为没有提出异议，没有及时制止，是事故发生的主要原因。（3）事故发生的另一个原因是设备本身存在缺陷，之后经检查 552-3 隔离开关 A 相动触头绝缘护套老化，松动后偏移断开，护套卡入动触头与隔离开关接地侧的静触头间，造成隔离开关合闸时合不上；另外微机防误闭锁装置不完善，不能实现线路有电强制闭锁柜门的功能。（4）暴露出运行人员安全意识淡薄，习惯性违章行为严重，操作中不严格执行规章制度，操作现场站长越位、错位，使现场操作、监护、监督关系混乱，盲目随从，随意使用解锁钥匙，自我保护意识差；对站长的违章行为没人制止、质疑，人员均处于麻木状态，思想不集中，没有把安全放在心上，警惕性不强，对安全没有高度重视，人员基本素质差，操作人员之间不协调、不沟通，存在依赖心理。（5）暴露出该站设备存在装置性违章现象，隔离开关存在严重老化、卡涩等缺陷，微机防误闭锁装置不完善，是发生这起人身触电事故的重要诱因。（6）现场组织工作不严细，“零点检修”容易使工作人员疲劳，并且夏季高压开关室内空气闷热，工作环境比较恶劣，造成人员注意力不集中；因为人受生理、心理、环境条件等因素的影响，会导致行为的失误，可能造成听错觉、视错觉，思想不集中等现象，这也是造成事故的一个重要因素。三、防范措施（1）要认真总结事故教训，开展人员危险意识和自我保护意识的教育，加强人员安全知识教育，切实增强运行人员的安全防范意识和提高安全业务技术水平，规范操作人员的操作行为，深入开展反违章活动。（2）加强倒闸操作危险点预控工作，摸清危险点的基本特性，掌握事故发生的规律，采取针对性的防范措施，包括人员的生理、心理及客观规律存在的危险点，避免因人员身体不适或心理状态不良引发事故。（3）深入开展设备隐患的消除工作，坚决消除装置性违章，对隔离开关的松动、偏移、卡涩缺陷要及时处理，对微机闭锁装置不完善要及时完善，保持设备处于正常状态。（4）加强人员的业务培训工作，认真学习和切实贯彻国家电网公司电力安全工作规程 ； 还应引导和教育员工珍惜自己的生命， 注重“亲情教育”，在教育中把个人的平安健康与家庭的幸福紧密联系起来，使每员工都能懂得“自己的安全就是家庭的幸福”的道理，用职工家属对职工的叮嘱来提醒员工珍爱生命、安全工作、平安回家。（5）员工之间要相互关心操作安全、相互照应、及时沟通，发现有违反安全规程的或有不安全行为的要及时提醒并加以阻止。加大反违章力度，坚决杜绝各种习惯性违章行为，加大安全检查、监督、考核力度，树立“我要安全”的思想意识。