祁阳县黎家坪镇铁炉冲村重晶石矿“8.16”重大冒顶事故调查报告.docx

祁阳县黎家坪镇铁炉冲村重晶石矿“8.16”重大冒顶事故调查报告2003 年 8 月 16 日 12 时 30 分，祁阳县黎家坪镇九龙寺办事处铁炉冲村桂昭易、 桂昭平非法开办的重晶石矿发生一起重大冒顶事故， 造成 2 人死亡，1 人失踪，1 人重伤。事发后，市政府事故调查组于 8 月 25 日至 28 日按照“四不放过”的原则对此次事故进行了调查。现将情况报告如下：一、事故的基本情况1、事故单位：铁炉冲村桂昭易、桂昭平重晶石矿。2、事故地点：祁阳县黎家坪镇铁炉冲村。3、事故时间：2003 年 8 月 16 日 12 时 30 分。4、事故类别：冒顶事故。5、事故性质：经调查认定这是一起责任事故。6、事故伤亡人员情况：桂昭平，矿主，50 岁，死亡，铁炉冲村 10 组村民桂钢桥，员工，32 岁，死亡，铁炉冲村 4 组村民桂昭易，矿主，40 岁，失踪，铁炉冲村 10 组村民桂昭旺，员工，48 岁，重伤，铁炉冲村 4 组村民7、直接经济损失：8 万元二、事故发生的经过2002 年 8 月，桂昭易与桂昭平合伙在桂昭平老屋侧面非法开采重晶石矿，由于该矿井内重晶石基本被采尽。今年 7 月 5 日，他们合伙在桂昭平的自留山潘家坳又开了一个新矿井，并请了桂昭旺、桂菊生、桂小红、桂石山、桂钢桥、刘得民等六人帮其挖矿。8 月 16 日桂昭易安排桂昭旺、桂小红、桂菊生、桂钢桥、刘得民五人在竖井底部支护 8 月 15 日晚的采空区，当他们作业到上午 10 点多钟时，桂小红发现竖井壁有小块的松土慢慢掉下来，说“莫做了，快上去。”于是大家就急忙爬到竖井上面的平巷，坐在井边往下观看。桂菊生和刘得民因事走出了井外。这时，在外割茅柴的桂昭平走了进去，也坐在竖井边往下观看动静，过了 10 多分钟，桂昭平见没什么事，就叫人下去把工具拿上来，于是，桂昭易和桂昭旺、桂钢桥又下到竖井底部去收拾工具，并做了一会儿事。在做事时，桂昭旺发现又掉土下来了，于是三人收拾工具爬到了竖井边缘，他们刚上井面一会儿功夫，竖井边缘开始垮塌，在平巷开绞车的桂小红因听到井下有“轧轧”的响声马上就跑了出来，其余四人则因竖井整体坍塌被困于井内。三、事故抢救情况接到事故报告后，市委书记曾庆炎、市长刘爱才分别作出重要批示，副市长刘湘凌和县委书记王芳柏、县长蒋涛等县委、县政府领导及市安委办、市安监局、市国土资源局等部门的领导以及县直有关部门与黎家坪镇党委、政府的领导都亲临现场共同指挥抢险营救工作，并当即成立了事故抢救领导小组，下设事故抢救组、事故处理维稳组、后勤保障组、事故调查组等四个工作组开展工作。8 月 16 日 17 时，永州市矿山救护队赶到现场，领导小组组织了当地民工32 人，分 4 班协助市矿山救护队迅速向井下掘进，不分昼夜轮流作业。17日 16 时，又请来了省四 0 九队支援，调来电钻准备对井下进行打钻孔通风和输送食物。 18 日凌晨 2 时， 井下被困人员发出信号， 确认有幸存人员，在场医务人员及时采用鼓风机和软管为幸存者提供了充足的氧气和营养液。8 月 19 日凌晨 4 时，成功救出被困 2 名民工桂昭旺、桂钢桥，其中桂钢桥困伤重已于井下死亡，伤者桂昭旺立即被送往县人民医院进行抢救，现已脱离生命危险。至 19 日下午 6 时 55 分，又将遇害的矿主桂昭平尸体挖出，但在上部各巷道仍未发现矿主桂昭易的下落，此时的井筒项部已大面积垮落，若继续营救，不仅难以寻找桂昭易被困地点，况且抢险人员自身安全无法得到保障，而且极有可能造成事故扩大。鉴于这种情况，事故抢救领导小组慎重研究后，决定暂时中止井下搜救，并指派专人轮流值班进行观察。后经观察，确定桂昭易已无生还可能，决定中止搜救。黎家坪镇党委、政府对矿难事故的家属及时做了抚慰工作，事故得到了妥善处理，没有出现不稳定现象。四、事故发生的原因（一）直接原因通过调查在该矿井的务工人员和根据现场抢救情况，我们综合分析认为，“816”事故发生的直接原因为：1、矿主及从业人员安全意识差，安全投入少，技术力量薄弱，支护材料不合要求。离竖井底部约有 1 米高度的四面井壁无支撑，致使竖井上部支撑架无脚。2、无正规开采设计，井巷布局极不合理，乱采滥挖，从而造成应力集中，竖井承载能力弱。3、支护方式选择不当，没有采用砌碹或圆弧形水泥支架支护，支挡不了来自四周及顶板的压力而导致坍塌。4、矿主严重违章指挥，强令从业人员冒险蛮干，视生命为儿戏。（二）间接原因通过查证有关资料， 调查有关人员， 我们认为这次事故发生的间接原因为：1、矿主桂昭易、桂昭平擅自非法开矿且拒不执行县国土资源局和黎家坪镇政府下达的停产关闭通知书，非法生产。2、该矿属非法矿井，没有设计方案和开采方案，没有经过地质灾害危险性评估，缺乏最基本的安全生产条件。3、该矿矿主未取得安全技术培训合格证，不具备办矿资质，员工未