《违反工作票制度致四人中毒》讲解了2005年10月28日某电厂发生的一起因违反工作票制度而导致的严重事故。该事故发生在汽机检修队对2号调相机空冷气管路阀门进行检修的过程中。当班值班长接到工作票后，通过电话通知运行科将管路停水，但未严格按照工作票要求操作，仅关闭了停水阀而忽略了与此相连的加氯门。检修人员在没有核实安全措施的情况下开始拆卸总阀盖，导致大量氯气突然喷出，致使李某、尹某、王某和于某四人中毒窒息。这起事故的根本原因是严重违反工作票制度和误操作。报告指出，当班值班长未能认真执行工作票程序，电话交待存在疏漏；同时，检修人员也未按规定检查和确认安全措施。为防止类似事故再次发生，报告提出了多项防范措施：一是必须严格执行检修工作票制度，开工前由工作票签发人和工作负责人当面唱票交底，确保每项安全措施都得到落实；二是施工过程中要严格遵守工作票中列出的所有安全规定，工作负责人和安全员应随时监督和检查安全措施的执行情况。
《违反工作票制度致四人中毒》适用于电力行业的检修与维护作业人员以及相关管理人员。特别适用于涉及危险化学品处理或密闭空间作业的工作场景。通过对这一案例的学习，相关人员可以深刻认识到严格执行工作票制度的重要性，避免因疏忽或违规操作引发的安全事故。此外，本报告还为安全管理培训提供了具体案例，有助于提高员工的安全意识和操作规范性，确保生产过程中的安全性。
