深圳市鹏城雅洁清洁有限公司“9•24”坍塌死亡事故调查报告.docx

深圳市鹏城雅洁清洁有限公司“924”坍塌死亡事故调查报告2014 年 9 月 24 日 17 时 15 分左右，深圳市鹏城雅洁清洁有限公司在龙城街道新亚洲花园 4 栋楼下道路边进行排污管道改造时发生一起坍塌事故，一工人在事故中死亡。事故发生后，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例及龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行） 的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、龙城街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：一、基本情况（一）深圳市鹏城雅洁清洁有限公司的基本情况深圳市鹏城雅洁清洁有限公司成立于 2013 年 10 月 15 日，为私营有限责任公司，法定代表人为熊伟，公司地址在龙岗区龙城街道璋背丽江花园一栋 5F，经营范围：清洁服务、防水工程、市政工程、环保工程、园林绿化工程、国内贸易，平时公司的日常运营由熊伟及熊伟老婆周小丽负责，没有员工。（二）深圳市新亚洲物业管理有限公司的基本情况深圳市新亚洲物业管理有限公司成立于 2003 年 3 月 27 日，公司注册地址位于深圳市龙岗区中心城吉祥中路新亚洲花园会所四楼 401 号，为有限责任公司（法人独资） ，法定代表人为郑煜华，主要从事物业管理服务，取得二级物业服务企业资质证书（编号：粤物管证字贰 0200080） ，有员工70 多名。位于龙岗中心城新亚洲住宅小区的物业管理工作由该公司负责，设有管理处，管理处主任徐文锋。（三）排污管改造工程的基本情况由于新亚洲花园 4 号楼楼下的排污管老化，致使产生堵塞造成污水外溢现象, 小区业主多次向管理处反应。深圳市新亚洲物业管理有限公司通过网上查找找到深圳市深圳市鹏城雅洁清洁有限公司，并联系到熊伟。9 月 19日，深圳市新亚洲物业管理有限公司将排污管改造工程发包给深圳市鹏城雅洁清洁有限公司，双方签订排污管道改造合同报价单 ，合同书上未明确双方的安全管理责任，工程总价是 24510 元。9 月 23 日，深圳市鹏城雅洁清洁有限公司将沟渠开挖工作包给无任何施工资质的非公司人员杨必才，没有签订合同，口头约定价钱为 3000 元，并叫杨必才的老乡罗祖凡一起挖沟。二、事故经过9 月 24 日 7 点左右， 杨必才、 罗祖凡、 熊国元和熊伟等四人进行挖沟施工，杨必才在排污管道中段挖土，罗祖凡在排污管道尾段挖土，熊国元和熊伟负责在上面接土和放土。约下午 15 时 30 分左右，天空开始下暴雨，现场停止施工。17 时左右，雨停了，杨必才、罗祖凡、熊国元继续施工，熊伟有事离开。 此时沟渠长度为 13m， 沟深 2m， 上面为 80cm 宽， 下面为 150cm宽，南侧为钢筋混凝土的小区道路，道路钢筋混凝土厚 20cm，道路下面为混有水泥块的回填土，与小区道路切割面平齐，高度约 1.8 m，北侧为小区围栏内的绿化带， 绿化带厚 70cm， 绿化带下面有一过梁， 过梁大约 20cm厚，绿化带与下面的过梁切割面平齐，过梁下面为混有水泥块的回填土，已经向北侧纵深陶空了 70cm。17 时 15 分左右，杨必才在挖过梁下面的回填土时，沟渠南侧中段回填土坍塌，杨必才被坍塌的混有水泥块的回填土挤压在沟渠北侧绿化带下面 20cm 厚的过梁切割面，其中一块 120c m20cm20cm 的混凝土水泥块正好砸中杨必才头部，导致七孔流血，熊国元打120 急救电话，罗祖凡连忙将杨必才身上的泥土搞开，然后同熊国元一起将混凝土水泥块搬开，再将杨必才抬上来。后救护车赶到现场，医护人员对杨必才进行检查后，现场确认杨必才已经死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因杨必才违规作业。沟渠内属于“有限空间”，按照工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定 （安监总局第 59 号令）的规定，进入该类场所作业，必须采取相应的安全防护措施。当沟渠挖到 2m 深时，道路下面混有水泥块的回填土未采取防坍塌措施，至使回填土在雨水渗透作用下，南侧土质疏松，且杨必才未戴安全帽，致使倒塌回填土中的水泥块直接打击到杨必才的头部，造成死亡。（二）间接原因1、未建立有限空间现场作业的安全管理制度和安全责任制度。经查，深圳市鹏城雅洁清洁有限公司未制定有限空间作业管理制度、安全责任制度和有限空间作业安全操作规程，违反了工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定 （安监总局第 59 号令）的第二章第五条规定，导致现场施工安全管理混乱，安全生产投入不足。2、对施工现场缺乏安全管理。经查，深圳市鹏城雅洁清洁有限公司对有限空间作业存在的危险性估计不足，未意识到作业环境中存在的危险，未认真进行事故隐患排查并采取有效防护措施，未能及时制止工人的违规作业，导致事故的发生。3、未对工人进行安全教育培训和安全技术交底。经查，深圳市鹏城雅洁清洁有限公司未按规定对施工人员进行