兰州石化分公司2002.8.27硫化氢中毒事故分析.docx

兰州石化分公司 2002.8.27 硫化氢中毒事故分析2002 年 8 月 27 日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10 分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起 H2S 气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成 5 人死亡， 45 人不同程度中毒， 留给我们的是永远的痛苦和恐惧。 “8.27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，对 2002 年 8 月 27 日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。一、事故经过：2002 年 8 月，兰州石化公司决定对炼油厂 1998 年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002 年 8 月 27 日 15 时左右， 烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油。在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8 月 27 日 17 时 10 分， 在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约 40 米范围内，有行人和机动车司机共 50 人出现中毒现象。17 时 15 分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4 名受伤人员在送往医院途中死亡，1 名受伤人员于 9 月 1 日经抢救无效死亡，45 人不同程度的中毒，经济损失达 250 多万元。二、事故原因：烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。三、事故教训：这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。 兰州石化公司固体废弃物管理规定 、 兰州石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象