一起硫化氢中毒事故的分析.docx

一起硫化氢中毒事故的分析一、事故经过2008 年 9 月 13 日 8 时左右，某市清源实业有限公司水处理剂车间二工段7 号反应釜在检修过程中由于 1 人中毒，3 人盲目施救，造成 3 人死亡，1人受伤。经初步调查了解，在检修前张某、王某用水对 7 号反应釜进行几次冲洗置换后，张某在未对釜中置换情况进行检测，且未佩戴防护用品的情况下擅自进入作业,中毒晕倒。带班班长李某和王某发现后，在仍未采取任何防护条件的情况下，先后进釜施救，生产科长魏某闻讯赶来，仅佩戴过滤式防毒口罩（非隔离式防护用品）进釜救人，相继中毒。随后施救人员正确佩戴隔离式防护用品迅速将 4 人从釜中就出并紧急送往医院抢救，因伤势过重，张某、李某、王某 3 人抢救无效死亡，生产科长魏某受伤。二、事故发生的原因1、张某违反操作规程，在未对釜中置换情况进行检测的情况下进入釜中检修，是造成事故发生的直接原因；2、张某安全意识淡薄，自我防范意识差，自认为 7#釜经过几次冲洗置换不应该有什么问题，于是在未采取任何防护措施的情况下进入釜中检修，是事故发生的间接原因；3、公司安全检修制度、规程不能很好去执行，尤其是身为检修班长的李某忽视检修制度、规程，且监护不力也是导致事故发生的间接原因。三、造成事故扩大的原因1、发生事故后现场人员没有按规定及时报告，在未弄清情况又未采取任何防护措施下，组织不力，盲目施救。2、企业虽制定了应急预案，但针对性不强，不能指导救援工作，又未组织演练，安全教育培训不力，职工缺乏安全意识和基本的应急常识及自救互救能力。3、对长期封闭空间可能造成的缺氧、有毒气体认识不足，作业人员缺乏基本常识，作业不规范，作业前未对现场有毒有害性气体进行检测。4、企业未为作业人员配备自救、防毒装备和气体检测仪。5、企业通风管理混乱。6、专业救援力量不足，缺少必要的应急救援装备，不能满足救援需要。