《变压吸附装置一氧化碳中毒事故》讲解了2000年12月12日凌晨发生在净化工段的一起严重事故。该事故发生于凌晨零点三十分左右，当时5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，副操作工腾某打开旁路并通知计控处值班人员。约一个小时后，仪表工赵某独自前往现场查找故障，而腾某则在操作室配合。大约十几分钟后，腾某未见赵某返回，以为其已离开。直到五时左右，另一名仪表工许某发现赵某失踪，并最终在变压吸附平台上找到已经昏迷的赵某，经抢救无效确认死亡。事故原因分析显示，直接原因是阀门密封垫片不严导致高浓度一氧化碳泄漏，造成赵某中毒身亡。间接原因包括赵某安全意识不足，违反规定独自作业且无防护措施，以及公司管理层和当班人员未能有效协调处理问题。为预防类似事故再次发生，提出了多项预防措施：实行工作票制度、强化调度工作、完善安全设施、保证安全管理及严格安全防护。
《变压吸附装置一氧化碳中毒事故》适用于石油化工、化工制造等涉及有毒有害气体作业的企业。这些企业应特别关注变吸附装置和其他关键设备的安全管理，确保员工遵守严格的作业规程。特别是从事仪表维护和技术支持的工作人员，必须接受充分的安全培训，了解如何正确处理设备故障，并始终遵循双人作业原则。此外，各级管理人员需提高对生产过程中潜在风险的认识，建立健全的安全管理制度，确保安全生产工作的落实，防止因疏忽或违规操作引发的悲剧重演。
