《冒然进入人孔四人中毒》讲解了一起严重违反操作规程的人孔事故及后续救援和预防措施。2009年新钢公司焦化厂因2#干熄焦设备故障，班长派出巡检工处理问题，巡检时，由于系统内存在较高浓度的可燃气体，需要首先稀释气体。但吴某某、刘某某、聂某某未能按规定操作，于未确认安全情况下便开启人孔门，结果吸入致命浓度的一氧化碳等有毒气体导致倒下，后胡某未佩戴防护用具盲目施救亦遇同样情况，段某某与易某某虽然有提示危险却也缺乏正确处置意识，使得事态扩大至4人死亡的重大损失。事故发生原因主要是现场作业员工严重违反了岗位作业指导规定，并在发现危险的情况下未能做出有效的风险应对；安全管理方面监督力度不到位，没有阻止这种明显的违章行为。从该案例看出了企业生产过程存在的诸多隐患以及人员对于应急预案的缺失认知，在预防上强调了安全意识教育的重要性，要确保员工充分了解如何避免违规操作及其可能带来的后果。
《冒然进入人孔四人中毒》适用于具有相似生产环境或流程的企业，特别是存在受限空间作业如电力、化工等行业；涉及大型机械设备维护工作的场合也有着极高的借鉴价值。其提供的经验教训和提出的预防手段对任何注重作业安全性，希望通过完善制度建设来防止类似事件发生并致力于提高工作人员遵章作业意识与应急响应能力的单位具有重要的参考意义。此文档可以用来指导管理层重新审视内部规章政策的有效性，检查现有的工作流程是否存在漏洞；也可作为培训资料，以提高一线工人对安全规章制度的理解力与执行决心，进而为构建一个更健全且高效的安全管理体系贡献宝贵力量。
