《未实施安全保护措施中毒致一死一伤》讲解了 2011 年发生在红钢炼铁作业区一起严重违反安全生产规程导致的煤气中毒事故，造成了 1 死 1 伤的悲剧后果。这起事故起因于 3 月 21 日早上的 1#高炉正常检修工作结束之后，在准备吃午饭之前，检修副组长杨 XX 和郭 X 冒险检查料罐设备时发生了中毒事故。当天检修按流程切断了与系统的煤气管网联系、完成吹扫等准备工作后，大部分人员陆续前往用餐，此时二人没有遵守必要的安全制度，擅自进入可能含有危险气体的空间。事故发生过程中，现场缺少有效救援工具和人员协调机制，当杨XX出现中毒情况时，未能得到有效及时救助，并最终导致死亡结果；郭 X 在营救过程中亦不幸中毒，幸好在其他救援队到达后得到救治恢复良好。事后查明直接原因在于两人违反规程，既没有检测有毒物质浓度，也没有配备必需防护装置就进行了操作，这体现出当事人及相关负责人对于安全生产规章制度理解缺失、风险认知偏差、沟通机制失灵，暴露出安全管理上存在诸多漏洞。
《未实施安全保护措施中毒致一死一伤》适用于冶金行业中从事生产、施工及维护等各类企业单位的安全培训和学习材料。此案例旨在提醒钢铁冶炼领域的技术人员与基层管理人员，在日常工作中应严格按照安全规范操作，特别是在处理可能存在有害气体泄漏的风险区域如密闭容器内或地下管道等环境中开展作业时必须携带相应的监测仪器以及呼吸装备等安全保障物品，并强化应急处置预案教育与演练；同时警示高层管理者要完善各项预防性检查流程监督机制以杜绝类似惨案的发生。
