上海高桥分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故调查报告.docx

《上海高桥分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故调查报告》讲解了2015年5月13日上午8时45分在上海高桥分公司化工二部发生的严重中毒与窒息导致两人死亡的事故发生经过。调查组通过对现场进行勘查，以及对证据收集、人员问询及综合分析等多渠道的方式方法深入查实该起事故的根本原因，确认其事故性质属于生产安全责任事故。此事件发生背景在于ME721-A设备，在该设备停工前，有相关人员决定通过打开人孔检查催化剂的状态，并实施了一系列相关操作，包括氮气阀门的操作。由于操作期间存在的多个不合规之处，最终触发不幸事件。在作业过程中未按照要求搭建必要的设施；同时氮气电磁阀存在开启隐患也未得到有效确认；此外工作流程管理疏忽，如清除设备底部钠盐工作的安排传递不清等因素直接或者间接促成了悲剧的发生。

《上海高桥分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故调查报告》适用于石油化工行业内所有涉及危险设备检维修业务的企业单位，尤其是拥有同类氧化尾气催化系统的生产企业以及相关施工单位。对于上述企业和部门而言，本文件能为其提供深刻教训案例分析，明确警示安全生产规章制度不可轻视，并为完善自身安全管理和应急机制提供了改进思路。同时提醒各企业在执行检维修任务时务必重视每一个环节，从前期准备工作、具体作业实施过程到后期总结反馈，都需要确保严谨有序、合规合法，杜绝一切可能引致安全事故的安全隐患。