《换热器检修一氧化碳中毒窒息事故》描述了2025年12月21日发生的一起严重安全责任事故，发生在某石油化工总厂机修厂铆焊车间，造成了两人死亡。下午两点半开始对西侧换热器进行水压测试，在发现内漏后，负责人员违反进入受限空间的管理规定，擅自一人下到人孔中查看具体情况，随后被确认因一氧化碳中毒晕倒并失去生命体征。在救援过程中，因车间主任盲目救人且现场施救缺乏有效的工具和技术支持，进一步增加了伤亡人数。报告分析了导致这次悲剧的关键因素：未按规章制度办事，防护意识和措施欠缺，设备操作人员未能有效利用防毒设备以及管理人员对企业内部潜在风险预估不足等问题。
此外，《换热器检修一氧化碳中毒窒息事故》指出硫化亚铁与空气中的氧气反应产生的一氧化碳积聚至危险程度是主要的技术性原因，并详细探讨了一氧化碳和二氧化碳生成机制及其高含量对于施工环境带来的极大威胁，从而深刻反省此次事件所带来的启示。
《换热器检修一氧化碳中毒窒息事故》适用于石油化工及相关领域的生产企业尤其是涉及炼油、化工装置维护检修单位的安全管理部门和工程技术人员阅读。这些人群可以从中学到有关遵守有限空间作业规定、确保通风状况良好以及合理使用个人防护装备的重要性。同时，文件也强调了定期进行紧急情况应对训练的必要性，以提高全体工作人员处理突发安全事故时的反应能力和效率，避免类似惨剧的发生。通过对本报告的学习，期望能够提升相关领域内的企业对于高危环境中作业危害的认识水平，并促使改进安全管理实践以确保员工健康和生产安全。
