济南石化“7.2 9”一氧化碳急性中毒事故.docx

济南石化“7.2 9”一氧化碳急性中毒事故7 月 29 日,济南石化集团股份有限公司在检修甲酸合成反应器时,发生一氧化碳急性中毒事故,2 名作业人员及 9 名抢救人员先后中毒 ,其中 2 人死亡,2 人重度中毒,7 人轻度中毒。7 月 28 日 16 时左右,华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏 ,需进器内进行维修。 7 月 29 日上午 8 时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午 17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。 17 时 15 分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在 17 时15 分19 时 45 分左右的一段时间内,每隔 15 分钟测定一次,19 时 45 分左右经测定,氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为:12%18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”,并注明要佩戴长管呼吸器。20 时左右,化建公司 2 名架子工进入器内进行扎架子作业 ,华芝公司 2 名操作工及化建公司 1 名临时工在器外进行监护。由于不方便,2 名架子工未戴呼吸器。大约13 分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场 6 名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有 7 人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内 4 人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约 20 时 40 分左右。 化建公司 1 名架子工和 1 名临时工经抢救无效后死亡 ,其余人员脱离危险。事故原因：一是设备未进行有效隔绝该反应器共有 16 条管线与之连通 ,物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板 ,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。二是置换、 处理措施不当该反应器未进行彻底置换,未打开所有人孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。三是分析方法不全面进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量 ,而安全处有关人员只分析了氧气含量 ,未分析有害气体浓度 ,动火标准不能作为进罐入塔的依据。四是操作人员违章作业作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。