慈利县“2•16”较大安全事故调查报告.docx

慈利县“216”较大安全事故调查报告2019 年 2 月 16 日，慈利县发生一起死亡 3 人的较大安全事故（以下简称“216 事故”） 。 参照 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） ，3 月 14 日，张家界市人民政府成立了“216”事故调查组，组织开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、调阅资料、问询笔录等方式，对事故起因、事故性质、相关单位履责情况进行了调查取证，现将相关情况报告如下：一、事故相关基本情况（一）事故基本情况2019 年 2 月 16 日上午 8 点 30 分左右， 慈利县东岳观镇道人山村发生一起较大安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 8 万元。（二）事故经过2019 年 2 月 16 上午 8 点 30 分左右， 慈利县东岳观镇道人山村发现村民林乾文家中 3 名村民死亡。2 月 15 日， 林乾文家中赈酒，邀请朋友卓德福(东岳观镇村民)、姑夫万民建（东岳观镇村民）帮忙。因冰冻天气，造成当地全线停电，赈酒现场使用了发电机发电。当晚 3 人睡在发电机还在发电的房间内，门窗紧闭。2 月 16 日早上死者林乾文的妻子叫死者林乾文起床做饭，发现没有回应后，走进房间一看，看见躺在床上的 3 人均已死亡。（三）死者信息情况林乾文，男，53 岁，身份证号码：430821196609134838，东岳观镇道人山村 4 组人，属建档立卡贫困户，家中建档立卡贫困户 4 人，已于 2016 年脱贫。卓德福，男，58 岁，身份证号码： 430812196109134819，系死者林乾文的朋友，东岳观镇江西村 9 组人。万民建，男，63 岁，身份证号码：430821195611214816，死者林乾文的姑父，东岳观镇江西村 6 组人。（四）善后处理情况事故发生后，慈利县人民政府高度重视，迅速启动应急措施，积极开展事故调查及善后处置工作。 因受当天冰冻天气影响， 乡村公路结冰不能通车，慈利县政府领导带领县应急办、安监、公安等部门徒步赶赴现场处理善后事宜，迅速成立事故善后组，初查组，维稳组、舆情管控组，立即开展工作，查明事故原因，安抚家属情绪，并做好舆情管控工作。县公安局组织现场勘查和尸检，认定 3 人均因一氧化碳中毒死亡。事后，县、镇两级人民政府积极做好事故的善后处置工作。死者林乾文于 2 月 17 日安葬，万民建、卓德福分别于 2 月 19 和 2 月 20 日安葬，家属情绪稳定，没有负面影响。二、事故原因及性质（一）事故直接原因经调查，2019 年 2 月 15 日，东岳观镇道人山村林乾文家中赈酒，邀请朋友卓德福、姑夫万民建帮忙下厨，因冰冻天气，造成当地全线停电，赈酒现场使用了发电机，由于死者林乾文、卓德福、万民建当天凌晨两点半左右睡觉时，未将密闭房间中处于工作状态的发电机关闭，造成 3 人均因一氧化碳中毒死亡。（二）事故性质经调查认定，这是一起因村民安全防范意识薄弱，造成的一起较大一氧化碳中毒意外事故。三、相关单位履职情况（一）慈利县人民政府2018 年 12 月 11 日，第 37 次县委常委会上，对全县的安全生产工作进行了安排和部署强调， 强调要重点抓好车站码头、 易燃易爆场所的消防安全，开展专项整治行动，预防城乡家庭火灾，严防小火亡人事故。2019 年 1 月7 日，县政府第 55 次常务会，听取了慈利县今冬明春消防工作情况汇报，集中学习了湖南省农村消防安全管理若干规定 ，并提出了工作意见。1月 8 日， 县安委办下发了 慈利县安全生产委员会办公室关于组织开展“防事故保安全”集中宣传的通知 （慈安办20191 号） 。1 月 16 日，市安委办下发了 关于切实做好 2019 年“春节”、 “两会”期间安全防范工作的通知后，县安委办制定印发了开展预防一氧化碳中毒和火灾专项治理工作方案 （慈安办20192 号） ，明确了工作责任，工作步骤、工作要求。事故发生后，慈利县人民政府立即带领县安监局、公安、县应急办主要负责人赶赴东岳观镇人民政府。同时安排公安、安监和东岳观镇负责人立即赶赴事故现场，处置善后、核查事故基本情况。在到达东岳观镇后，立即主持召开紧急会议，县政府领导做出批示，要求迅速成立事故善后组、事故初查组、维稳组、舆情管控组，并要求相关部门立即开展工作，迅速查明事故原因，安抚家属情绪，确保死者入土为安，做好舆情管控工作，确保稳定大局。2 月 18 日，县安委办印发了关于进一步加强预防小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动的紧急通知 （慈安办20196 号） ，对预防小火亡人、一氧化碳中毒工作再次进行了安排和部署。（二）东岳观镇人民政府经调查， 2018 年 11 月 29 日，东岳观镇人民政府召开了镇村干部大会，在会上就安全生产工作进行了强调和安排。2018 年 12 月 26 日，东岳观镇人民政府对