山东省乳山合和食品有限公司“11·28”液氨泄漏中毒窒息事故.docx

山东省乳山合和食品有限公司“1128”液氨泄漏中毒窒息事故2013 年 11 月 28 日 17 时 3 分许，山东省乳山合和食品有限公司发生由于氨泄漏引起的中毒窒息事故， 造成 7 人死亡， 6 人受伤， 直接经济损失 1200余万元。原因分析：在热氨冲霜过程中，由于操作工人液氨抽空时间不够，在蒸发器和回气集管中滞留部分液氨从而引发液击，致使存在严重焊接缺陷的封头焊缝产生低温脆性断裂，回气集管封头脱落，造成氨泄漏，导致中毒窒息事故发生。处理结果：事故企业乳山合和食品公司氨压缩机操作工，工程承包方烟台冰轮股份有限公司销售业务主管，工程施工方咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司法人、单冻机集气管生产方乳山市德松制冷工程服务中心法人等人被依法追究其刑事责任；对乳山合和食品公司法人、总经理、分管副经理、工程部部长、安全科科长、一车间包装班班长等人员给予罚款、解除劳动关系等处理；给予乳山市经济技术开发区管委会副主任、经发局副局长、安监科科长、质监局副局长、特种设备安全监察科科长等人政纪处分；给予乳山合和食品公司等相关涉事企业罚款、吊销营业执照处罚。重要启示：1. 从事故直接原因看，由于工人违规操作导致事故发生。但是，单冷机管道封头焊缝未焊透，设备本身存在事故隐患是事故发生的重要原因。2.设备存在事故隐患又暴露出在工程发包、施工和验收等方面存在监管漏洞。违规发包，一包代管，施工质量把关不严是突出问题。烟台冰轮股份有限公司违规将工程发包给不具备相关资质的咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司施工,并且对工程质量未进行严格管理， 在工程未按国家有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用；咸阳东顺公司无压力管道安装改造维修等资质，管道安装不合理，使用的旧管道及封头，也未按国家有关标准、规范对制作安装的管道进行全面的检查、试验，致使事故隐患未及时发现。3. 氨制冷工艺是食品、仓储等工贸企业常用的制冷方法，热氨冲霜过程是涉氨制冷工艺中的一个危险环节，控制得不好，容易导致液击事故发生，造成氨泄漏。该公司未按规定的方式冲霜，导致事故发生，说明企业对员工培训不到位，安全操作规程不完善。2013 年 1 月 29 日，国家安全监管总局等部门下发关于全面推进全国工贸行业企业安全生产标准化建设的意见 ，提出加强工贸企业安全生产规范化管理，实现安全管理标准化、作业现场标准化和操作过程标准化。如果企业能够按照【安全生产标准化】要求，推进全过程安全管理，做好风险管理和过程控制，也许事故可以避免。延伸阅读：【液氨】液氨又称为无水氨，是一种无色液体，有强烈刺激性气味，易燃、有毒且具有腐蚀性。与空气混合能形成爆炸性混合物，遇火源有发生燃烧爆炸的危险。轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。急性氨中毒主要表现为呼吸道粘膜刺激和灼伤。严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道粘膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。【安全生产标准化】是指通过建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求。安全生产标准化包含安全目标、组织机构和人员、安全责任体系、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、队伍建设、生产设备设施、科技创新与信息化、作业管理、隐患排查和治理、危险源辨识与风险控制、职业健康、安全文化、应急救援、事故的报告和调查处理、绩效评定和持续改进 16 个方面。全生产标准化体现了“安全第一、 预防为主、 综合治理”的方针和“以人为本”的科学发展观，强调企业安全生产工作的规范化、科学化、系统化和法制化，强化风险管理和过程控制，注重绩效管理和持续改进，符合安全管理的基本规律，代表了现代安全管理的发展方向。有关安全生产标准化重要事件如下：（1）2006 年 6 月 27 日，全国安全生产标准化技术委员会成立；2010 年 4月 15 日，国家安全生产监督管理总局发布了企业安全生产标准化基本规范 （Q/T90062010） 。目前，该基本规范正在修订，拟由行业标准上升为国家标准。（2）2010 年 7 月 19 日，国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知 （国发201023 号）要求，企业要“深入开展以岗位达标、专业达标和企业达标为内容的安全生产标准化建设”。（3）2011 年 5 月 3 日，国务院安委会下发了国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见 （安委20114 号） ，全面推进企业安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为，改善安全生产条件，强化安全基础管理，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。（4）2011 年 5 月 16 日，国务院安委会下发了关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化