滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11.29”重大煤气中毒事故调查报告.docx

滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11.29”重大煤气中毒事故调查报告2015 年 11 月 29 日 17 时 40 分许， 位于滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司(以下简称富凯公司)发生重大煤气中毒事故，造成 10 人死亡，7 人受伤，直接经济损失 990.7 万元。事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务委员王勇作出重要批示，要求做好伤员救治和事故处理，查明事故原因，吸取教训，严防类似事故发生。国家安全监管总局局长杨焕宁、山东省委书记姜异康、省长郭树清等领导同志先后作出批示，对伤员救治、善后处理和事故调查等工作提出明确要求。国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。张务锋副省长带领省有关部门负责同志连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援，组织成立事故调查组，并对伤员救治、善后处理和事故调查处理等工作进行了安排部署。依据 安全生产法 、生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493号)和山东省生产安全事故报告和调查处理办法(省政府令第 236 号)等法律法规， 11 月 30 日，省政府成立了由省安监局、省经信委、省监察厅、省公安厅、省总工会和滨州市政府有关负责同志和工作人员组成的山东富凯不锈钢有限公司 “1129”重大煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，聘请了煤气生产、工程设计、设备制造和应急救援等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。事故调查组按照 “四不放过 ”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、模拟试验和分析论证，查明了事故发生经过、事故原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况1.山东广富集团有限公司(以下简称广富集团)，民营股份制企业，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园， 2002 年 1 月 8 日注册成立，法定代表人张广富，注册资本 1 亿元，资产总额 148 亿元，从业人员 4000 余人，年炼钢能力 300 万吨，主要产品为：钢材、焦炭、煤焦油、粗苯、硫磺、水泥、煤气等。主要生产装置有： 750 立方米高炉 3 座， 450 立方米高炉 2 座， 80 吨转炉 2 座， 60吨转炉 2 座， 100 吨电炉 1 座， 50 吨电炉 1 座， 265 平方米烧结机 1台， 130 万吨/年焦化装置 1 套， 60 万吨/年焦化装置 1 套， 40 万吨/年中型棒材轧线 1 套， 40 万吨 /年小型棒材轧线 1 套等。2.富凯公司，广富集团的全资子公司(生产经营及安全环保等由广富集团直接管理)，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园， 2005 年 4 月 11 日注册成立，由王新军、刘吉志、范恒军、赵子孝、杨建德等 5 个自然人出资(实为广富集团出资， 上述五人代持股份)， 法定代表人王新军， 注册资本 1亿元，资产总额 26 亿元，从业人员 2000 余人，年炼钢能力 100 万吨，主要产品为：钢材、不锈钢制品等，主要生产装置有： 60 吨转炉 2 座，50 吨电炉 1 座， 40 万吨/年中型棒材轧线 1 套， 40 万吨 /年小型棒材连轧线 1 套等。事故发生前， 2 座 60 吨转炉于 2015 年 11 月 20 日停产，其他装置已停产 1 年多。(二)厂区布置情况富凯公司作为广富集团内部的炼钢一厂，其厂区西侧为一条山水沟，东侧为横穿广富集团厂区南北方向的社会马路，南侧为广富集团仓库，北侧为广富集团优特钢车间，各厂区、车间无明显间隔，且富凯公司厂区内分布着广富集团技术中心大楼、优特钢车间水泵房等建(构)筑物和装置设施。事故发生区域位于富凯公司厂区西北部， 该区域东侧为通道和约 5 米高的厂区围墙， 西侧为通道和棒材厂房， 北侧自东向西为长约 200 米、 宽约 10米的通道，南侧自东向西为水处理操作室、除尘操作室、压油机房、冷却塔、循环水池等。由于该区域地势南高北低，北侧比南侧低约 2 米，在北侧通道处形成一处凹洼。 另外， 该区域东南角设有广富集团技术中心大楼，大楼一层南部设有化验室 (见图 1)。图 1.事故现场平面示意图5(三)发生事故的煤气管道情况煤气管道于 2015 年 2 月 28 日开工建设， 5 月 23 日投入运行，用于输送富凯公司和广富集团炼钢二厂的转炉煤气，供给富凯公司 15 吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电厂作为燃料使用。1.转炉煤气主要成分及一氧化碳含量。转炉煤气是无色、无味、高毒的易燃易