神华神朔铁路分公司“7·25”窒息事故调查报告.docx

神华神朔铁路分公司“725”窒息事故调查报告2014 年 7 月 25 日 ，神华神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区在污水井设备检修中，发生一起 窒息死亡事故，造成 4 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规之规定，市政府成立了由李春临副市长任组长，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局和神木县政府组成的 神华神朔铁路分公司“ 7 25”窒息事故调查组（简称调查组） ，并邀请市检察院派员参加。调查组经过调查取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了责任处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况1 、神朔铁路分公司综合段成立于 1998 年 12 月，单位地址：神木县店塔镇下石拉沟村，是神朔铁路分公司运输生产和职工生活后勤保障的综合服务单位。2 、大同市华岳建筑设计有限责任公司于 2005 年 9 月成立，乙级设计资质，公司法定代表人：赵子兴，注册资本金： 100 万元人民币，公司地址：大同市城区通运街，主要业务范围：工业与民用建筑工程设计。（二）工程概况本工程为神朔铁路分公司扩能指挥部朱盖塔临建建筑室外管线工程，水源由既有管井提供，供热采用新建锅炉房供暖，排水由化粪池处理后排出。2012 年 5 月 20 日大同市华岳建筑设计有限责任公司开始设计， 2012 年6 月 3 日设计完毕。主要建设内容为低区生活及室外消防、给水系统、排水系统、采暖系统。（三）死亡人员情况王建荣 ,男，陕西户县人 ,身份证号： 610125197603034735，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区工长。窦平 ,男，陕西神木县人，身份证号： 612722195706184177，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区检修工。呼宁，男，陕西神木县人，身份证号： 612722198708170012，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区机电维修电工。高永刚，男，陕西神木人，身份证号： 612722197406124198 ，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区检修工。二、事故发生经过和应急处置情况2014 年 7 月 25 日 下午 14 时，神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区，由工长王建荣带领董磊、牛力鹏、高永刚、呼宁等 6 名职工到污水井进行检修作业（集水井长 6 米，宽 1 米，深 4 米，容积 24 立方米） 。约 16 时 20 分许，工长王建荣安排高永刚下井安装检修好的水泵，3 人现场监护、 2 人接电作业。高永刚下井作业时，到井底 20 秒后感到不适向上攀爬，由于混合气体中毒四肢无力，掉入井内。随即井上呼宁、牛力鹏、王建荣、窦平下井施救。听到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即给污水提升井加氧、通风，并相继下去施救，将被困人员全部救出并送往医院。 19 时 30 分，因抢救无效，高永刚、呼宁、王建荣、窦平 4人死亡。事故发生后，市政府艾保全副市长带领市应急办、市安监局和神木县政府有关负责人立即赶往事故现场，指导现场抢险救援，安排部署事故调查处理工作。三、事故原因（一）直接原因事故发生地为有限作业空间， 短时间内有毒有害气体聚集， 超过允许浓度，造成一定空间内缺氧。作业人员高永岗在第二次下井作业时未检测氧含量、未进行通风的情况下，未佩戴防护用具进入受限空间内作业，呼宁、王建荣、窦平 3 人，在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救。（二）间接原因1 、污水提升系统设计存在缺陷。大同市华岳建筑设计有限责任公司在为朱盖塔临建建筑室外管线工程污水提升系统设计上存在缺陷：一是未单独设置提升泵室，污水泵室未与污水处理室分离，给日常检修作业带来较大安全隐患。二是污水井未设置作业人员上下井爬梯，造成作业人员在紧急情况下无法快速顺利升井。2 、危险源管控措施现场落实不到位。神朔铁路分公司综合段 2013年 8月 13日发布了受限空间作业相关制度，对污水井受限空间作业进行了规定。该检修项目未制订相应安全措施方案，没有开展危险源辨识和风险评估，未进行氧含量检测分析，也未采取安全防护措施，受限空间作业制度执行不严，危险源的管控措施现场落实不到位。3 、安全培训教育不到位。事发工区正在进行站场改造，该工区于 2014 年 6 月 4 日成立， 7 月 21日任命新工长，安全培训教育明显缺位，作业人员对作业过程中存在的安全风险认识不足。4 、现场作业人员施救不当。作业人员高永岗已缺氧窒息，呼宁、王建荣、窦平 3 人，在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救， 未配备必要的现场应急救援设备， 现场救援不