中国第四冶金建设公司“3.21”较大死亡事故.docx

中国第四冶金建设公司“3.21”较大死亡事故2009 年 3 月 21 日下午 14 时左右， 中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池房渗漏修护作业时，发生一起较大事故，造成 5 人死亡。一、事故经过2009 年 3 月 21 日 8：30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻武带领两名民工王永胜、 王玉景到除盐水池 （长 20 米、 宽 4.6 米、高 3.65 米，容积约 320 立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约 0.5 米左右） ，到现场后，闻武找到电工安号安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13：45 左右，闻武带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。王永胜与闻武先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王玉景发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张洪波，告知此事，然后直奔二冷泵处找到职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭树森段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安号寻找其他人进行救人时，民工王玉景、电工张洪波也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内， 安号返回除盐水池后也下去救人， 当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有 4 人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭树森带领杨福生等人来到事故现场，在郭树森箱项目部负责人电话汇报时，杨福生下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共 5 人窒息晕倒。二、事故原因1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目部土建工长闻武在带领民工王永胜进入除盐水池内作业时， 违反 缺氧危险作业安全规程 GB8958-88，第 4.1.1 当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第4.3.2 在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工长时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业，专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。5、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的监管。6、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。四、防范措施及建议1、中国第四冶金建设公司应加强对员工及协力工的安全教育与培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救能力。2、中国第四冶金建设公司对危险作业或潜在危险作业情况下，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。3、中国第四冶金建设公司和首钢京唐钢铁有限公司要立即组织开展全面的应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力4、首钢京唐钢铁有限公司要认真查找自身监管方面存在的问题，进一步加强相关方的安全管理，对现场初中的危险因素要与效果方充分沟通，并实施有效的监督管理。5.曹妃甸新区和工业区要加强安全生产监管机构建设，迅速配齐配强安监干部，明确行政分管领导，下大力做好本辖区内所有企业特别是外地驻区企业的安全生产监管工作，确保全区安全生产形势的稳定好转。警示 1：制定安全措施重要，严格落实更重要。施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施警示 2：采用新工艺，必须对从业人员进行相关的工艺技术知识、风险识别和有关的安全知识教育和培训。安全生产法第二十二条规定，生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备。必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。警示 3：受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理受限空间安全作业证 ，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范的相关要求。警示 4：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。