“3•30”一氧化碳中毒事故.docx

“330”一氧化碳中毒事故2005 年 3 月 30 日凌晨，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油 171 队6机组在西峰油田庄1 9井区的庄58-21井进行射孔、 高能气体压裂施工时，发生一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡。一、事故经过庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司（简称盛源公司）是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为某石油勘探局集体资产投资管理中心持股 19.62%，井下技术作业处员工持股 80.38%。2005 年 3 月 29 日， 该公司试油 171 队 6 机组在西峰油田庄 19 井区的庄 58-21 井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229 米，完钻层位长 8，甲方地质方案要求采用 TY-102 枪 127 弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。21 时 53 分左右，射孔结束后，进行高能气体压裂成功。23 时，慕某叫试油工王某、马某、张某、郭某、左某五人做抽汲准备。23 时 40 分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕某安排王某、左某在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马某在井口配合开关闸门。第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王某进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。第二次打开闸门， 水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王某又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。左某在罐上呼叫王某，没有回应，立即呼救，马某（男，23 岁，劳务合同工）和慕某佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。苗某立即拨打 120，同时驻井质量监督张某向监督公司汇报，左某与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左某从罐口进入罐内，用绳子绑住马某救出。为便于抢救，司钻王某用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3 月 30 日凌晨 1 时 20 分将 3 人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3 人均为一氧化碳中毒死亡。二、事故原因（一）直接原因计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王某、慕某、马某中毒死亡。（二）间接原因1、 在对高 58-21 注水井进行高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。本次高能气体压裂施工所使用的主要原料是火箭推进剂，在组分上氧化剂组成相对较少，在爆燃时碳组分不完全燃烧，以尽可能得到更多的一氧化碳气体，由于一氧化碳气体分子量相对较小而体积相对较大，从而会产生更大的爆燃压力，达到更好的压裂改造效果。在高能气体压裂后，大量的一氧化碳气体从井筒射孔段随井内液体返至井口，通过水龙带进入计量罐，导致计量罐含有高浓度一氧化碳气体。（注：2005 年 4 月 20 日，该局防疫站在井下处测试试井队院内，进行了与本次高能气体压裂施工弹药同型号样品爆燃试验，取样品 49.3g 放于一钢管内，直立填埋于地，引燃后在管口立即检测，结果为：HzS 为 0，C0 大于 6250mgm3， N02 为 6162mgm3。由此可见，该井施工所用的高能气体压裂弹药会产生高浓度的 C0 气体。 ）2、施工前水龙带与计量罐之间连接由壬丢失，导致员工违章入罐捆绑水龙带。3、出现险情后，在不清楚罐内有毒介质的情况下，随意佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。慕某与马某发现王某出现险情后，在对罐内有毒有害气体成分不明，未经检测的情况下，违反防毒面具滤毒罐使用说明书中“要根据毒气来选择相应的滤罐（盒）类型”，“不要在狭窄的或不通风的房间、蓄水池或容器内使用”，“如果工作环境中的情况不明确或不稳定时， 要采用自给式呼吸器”的规定， 错误地选用井场配备既不能防一氧化碳，又不能用于大罐等密闭有限空间防护的 H2S 滤毒罐防毒面具，而未采用自给式呼吸器进入大罐，救援措施不当，造成事故扩大。（三）管理原因1、没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。高能气体压裂作为一种应用时间较长的施工工艺，一直以来没有进行全面深入的 HSE 风险评估，管理人员和操作人员都不清楚这种施工工艺可能带来的气体中毒风险，以致地质设计没提供地层中有毒有害气体种类、含量，工程设计没有制定导流过程中有毒有害气体检测措施，现场人员未对井筒溢出流体出口、罐口及时检测。同时，没有编制专门的防一氧化碳、硫化氢等有毒有害气体井下作业施工操作规程和高能气体压裂安全操作规程，使员工无章可循。2、设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。该机组连接由壬在 2004 年 12 月时丢失，冬休时停工，此次作业是春节后第一次开工。 开工前， 井下技术作业处陇东项目部组织了开工前验收，没发现水龙带与计量罐没有连接由壬，并签发了开