某矿“6.1”运输事故.docx

某矿“6.1”运输事故2014 年 6 月 1 日 00：26，神华集团某矿发生了一起副斜井跑车事故，造成 2 人死亡，1 人轻伤。2014 年 5 月 31 日，该矿更换副斜井绞车钢丝绳，矿机电队 31 日早晨 8：00 班前会后,员工开始换绳，旧绳拉出，新绳更换缠绕完毕后，员工使用立井尾绳的悬挂装置改用斜井提升钢丝绳旋转器释放钢丝绳旋转力，配重车沿副斜井轨道向+900 米水平车场下放，安全员张某、电钳工孙某负责观察钢丝绳旋转力释放情况，释放钢丝绳旋转力完毕，经短暂停留，配重车准备向上提升。此时，张某、孙某与车场信号工贾某一起违章搭乘了配重车升井。6 月 1 日 00：26，配重车慢速向上提升，配重车行至+900 米水平车场向上约 46 米处，旋转器的主拉杆突然 与旋转器分离，平板车跑车，张某跳车，孙某、贾某在车辆撞击井底车场交叉点“牛鼻子”时被高速抛出撞向巷道煤壁。事故发生后，该矿立即组织施救，孙某、贾某经抢救无效死亡，张某被送往医院救治，经医院鉴定为轻伤。原因分析：直接原因 1：孙某等三人违章乘坐配重车，严重违反煤矿安全规程“严禁扒车、跳车和坐矿车”和“斜井提升时，严禁蹬钩、行人”的规定。防范措施：严格执行煤矿安全规程“严禁扒车、跳车和坐矿车”和“斜井提升时，严禁蹬钩、行人”的规定。直接原因 2：旋转器在旋转过程中因压紧圈卡住，防脱销紧固螺母被剪断，造成主拉杆与旋转器分离，导致配重车跑车。防范措施：严禁在斜井更换钢丝绳时，使用立井尾绳“旋转器”装置释放钢丝绳旋转力。间接原因 1：危险源辨识与风险管控不到位。将立井尾绳旋转器变更用途，没有按照风险预控管理体系的要求，在旋转器使用环境发生改变时，对该器具进行危险源辨识和风险评估。防范措施：加强危险源辨识和风险预控管理，管理和现场作业人员必须进行危险源再辨识和风险评估，使用新技术、新工艺、新装备前，必须制定有效的管控措施并严格落实。间接原因 2：施工安全技术措施编制不完善、审批把关不严。该矿机电队编制的副斜井绞车更换钢丝绳的质量标准及安全技术措施中，未制定防脱钩安全措施，违反煤矿安全规程第 412 条规定。此外，规定作业人员可以跟随配重车观察钢丝绳情况，违反煤矿安全规程第 372 条“斜井提升时， 严禁行人”的规定， 管理人员在会审时均未对安全技术措施中存在的上述问题提出任何异议。防范措施：严格安全技术措施编制、审批和执行，所有安全技术措施的制订必须以国家相关法律法规为准绳，各级技术领导干部要严格审核把关，确保其合规性、针对性，保证切实有效指导现场安全作业。间接原因 3：区队、班组“不安全行为”管控不力。事故中受伤的机电队班长兼本次检修项目的安全员，不仅未对其他 2 名人员（死者）违章乘车进行制止，而且自己带头违章乘坐配重车。防范措施：加大不安全行为的管控力度，强化监督管理，提高员工自保互保联保意识，加大对员工习惯性、群体性违章的查处力度。员工要按章操作，不能“三违”。间接原因 4：施工劳动组织安排不合理。管理人员压缩工作任务工期，导致当班部分作业人员连续工作 16.5 小时，存在严重超时疲劳作业现象。防范措施：严格劳动组织管理，杜绝超时疲劳作业。业务科室及施工单位现场跟班人员，必须严格按照项目施工进度安排组织施工，不得随意调整施工计划。坚决杜绝为抢工期、赶进度而造成员工超时疲劳作业和简化操作程序的违章指挥、违章作业现象。