液压站油路私自改动导致架空乘人装置超速运行事故.docx

液压站油路私自改动导致架空乘人装置超速运行事故2011 年 3 月 10 日 8：30，某矿主斜井架空乘人装置在安装调试期间突然失控，超速运行，将违章乘坐人员摔伤。一、事故经过某矿主斜井架空乘人装置型号为 RJKY55-90/1000，长度为 1200m，倾角为20。设备到货后，由厂家技术人员现场指导安装。2 月 6 日设备调试期间架空乘人装置停车后无法起动，厂家检查发现减速机内卡簧、垫片损坏，减速机卡阻。更换减速机后，多次出现液压站油温超限、动力不足现象，在多次调试未果的情况下，厂家技术人员私自改动液压站供油管路。3 月 10 日 8：30，采煤队职工范某下班途经主斜井架空乘人巷时，违章乘坐正在调试运行的架空乘人装置，行至 300m 处，架空乘人装置突然失控，超速运行，将范某甩倒在地，造成其脚踝扭伤。二、事故原因1.设备未经上级主管部门验收，调试运转期间，范某违章乘坐架空乘人装置，是造成此次事故的直接原因。2.厂家技术人员私自改动液压系统油路结构， 是造成此次事故的主要原因。3.设备技术不成熟，出厂调试报告不准确，也是造成此次事故的重要原因。4.采煤队安全管理和安全教育存在不足、不到位，是造成这次事故的间接原因。三、防范措施1.停止设备运行，更换成技术成熟的产品。2.对施工措施进行一次充实、补充、修订、完善，严格按照程序安装调试。3.在设备安装调试期间安排专人跟随厂家技术人员学习设备安装工艺、设备调试及故障处理技术，同时做好自保、互保和技术监督工作。4.设备试运行期间严禁人员乘坐， 在各安全通道口处设置栅栏和警示牌板。四、启示改进技术与设计偏离时不能直接用于生产。