信邦建设集团有限公司“9•23”物体打击一般事故调查报告.docx

信邦建设集团有限公司“923”物体打击一般事故调查报告2019 年 9 月 23 日 13 时许， 在位于沈阳市康平县的辽宁康平监狱更换老旧供暖管线施工现场，发生一起物体打击事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 75 万元。事故发生后，市、区两级应急、公安、急救中心等部门有关人员赶赴现场组织救援救治和事故调查等工作。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和辽宁省安全生产条例等有关规定，经沈阳市人民政府授权，成立了由市应急管理局任组长单位，市城乡建设局、市公安局、市纪委监委、市总工会、康平县人民政府等有关单位派员参加的事故调查组，负责事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、 调查取证和技术分析， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任者、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。一、事故相关单位基本情况（一）建设单位辽宁省康平监狱（以下简称“康平监狱”） ，隶属于辽宁省监狱管理局，法定代表人刘某。（二）施工单位信邦建设集团有限公司（以下简称“信邦公司”） ，有限责任公司（自然人投资或控股） ，注册住所山东省泰安市肥城市，法定代表人王某，注册资本人民币叁亿元整，成立日期 1993 年 3 月 16 日，经营范围压力管道安装改造维修、锅炉安装改造维修、房屋建筑、管道、防水防腐保温、市政、消防设施、土石方等。（三）监理单位辽宁省建筑设计研究院项目管理咨询有限责任公司 （以下简称“项目管理咨询公司”） ，有限责任公司（法人独资） ，注册住所沈阳市和平区，法定代表人田某，注册资本人民币叁佰万元整，成立日期 1993 年 8 月 2 日，经营范围工程监理、工程设计管理、施工管理、技术咨询等。二、工程概况、事故发生经过和应急处置情况（一）工程概况辽宁省康平监狱位于康平县北三家子街道，由于监狱监区、办公区和家属区的供暖管线老化严重，无法满足供暖需求，需要对供暖管线系统进行维修改造。2019 年 7 月 25 日，康平监狱与信邦建设集团有限公司签订了辽宁省康平监狱供暖管线维修改造工程建设施工合同 ， 对现有长约 1.2 万米的老旧供暖管道进行换新铺设，签约合同价约 485 万元。工期为 2019 年 7 月 28日至 10 月 25 日，共 90 天。管道铺设方法是：在原有老旧管道的路由上，开挖深 1.2m、上口宽 1m、下口宽 0.8m 的管道沟，再将供暖钢管放在沟槽地面上一侧并进行连接焊接（每 6 根焊接在一起，每根长 6m） ，而后采用人力手推、蹬踹、棍撬等方式，将焊接好的钢管从地面上的沟槽一侧直接滚坠到管道沟底部，最后在沟底部通过钢管上相邻的法兰盘将供暖钢管再连接延长，完成整个供暖钢管的下管铺设作业。8 月 14 日，康平监狱与信邦公司完成施工安全技术交底，信邦公司组织人员进行管道位置探测。9 月 2 日，信邦公司组织力工进场开挖管道沟。9月 9 日，信邦公司组织焊工进场焊接并铺设供暖钢管。（二）事故发生经过和应急处置情况2019 年 9 月 23 日上午，信邦公司李某（逝者）等 7 名作业人员在康平监狱家属楼 15 号楼西侧小路施工现场，进行钢管焊接作业（每根供暖钢管长为 6m、管径为 80mm，钢管外包有厚度 40mm 的保温层） 。按施工要求，在管道沟内要铺设 2 根供暖钢管，作业人员先将钢管每 6 根首尾相连进行焊接，最后焊接成 2 根均为 36m 长的钢管，并呈南北走向、平行放置在已挖好的管道沟西侧地面上，做好了下管准备。中午休息后，12 时 50 分许，李某等作业人员再次来到施工现场，计划将上午已焊接好的 2 根钢管放入管道沟内。按照以往的施工方法，作业人员由北向南沿供暖钢管依次排开，采用手推、蹬踹、棍撬的方式，先将第 1根供暖钢管从地面直接滚坠到管道沟内。13 时许，在准备铺设第 2 根供暖钢管时，由于北段末端管道沟内有路灯电缆线，为避免供暖钢管下落时将其砸坏，作业人员孟某、王某便使用三角皮带先将北段末端供暖钢管捆绑提起，并先放入管道沟内，其他作业人员通过观察钢管北段末端进入管道沟的情况，采用手推、蹬踹、棍撬的方式，使 36m 长的整个钢管从管道沟的边缘向沟内滚坠。此时，李某正在钢管南段末端低头推钢管，由于供暖钢管入沟时北段低、南段高，且钢管与管道沟之间存在夹角，钢管以管道沟边沿作为支点，致使后放入的南段钢管带有法兰盘的端头快速向上弹起，法兰盘击中正在低头作业的李某右侧颈部，李某当场倒地。发现李某倒地后，孟某立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，而后又电话向施工单位焊工负责人迟某报告。建设方和监理方的管理人员接到施工单位报告后，先后赶到事故现场。13 时 23 分许，康平县山东屯派出所赶到现场进行勘查取证。13 时 40 分许，康平县急救中心