检查中试漏器堵板崩裂飞出 当场死亡.docx

检查中试漏器堵板崩裂飞出 当场死亡企业名称中国铝业中州分公司发生事故时间 2002 年 5 月 08 日伤亡人数死1 人轻伤 2 人生产过程氧化铝生产直接经济损失 4 万元间接经济损失 15万元事故经过：2002 年 5 月 8 日上午 9：00 左右，氧化铝厂空压站钳工班班长王某安排冯某负责带领赵某、郑某完成中冷器试漏任务，冯某作业小组接到任务后，冯某便安排赵某、郑某把试漏水槽清理干净移动到使用位置，郑某完成作业后即离开现场。与此同时，冯某去检查试漏器，发现试漏器堵板上的三个孔（其中有一个孔事后发现在此之前已用盲板从内部焊死）均无接头，冯某便到更衣室找到焊工丁某，要求从试漏器堵板的外部封堵一个孔并焊接两个接头，以备安装压力表和试漏胶管，丁某随后按冯某的意见去作业，完成上述作业后，丁某撤离现场，冯某让刚刚到场的关某（钳工班的学徒）按其要求把压力表装上，冯某将氧气胶管连接至试漏器堵板上的另一接头处。而后冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况，此时王某到达作业区观察试漏情况，发现压力表无指示，便询问冯某：“压力有多大？”冯某答：“一格”。王某怀疑有泄漏，便与冯、关一起进行检查，在发现两处泄漏点后，王某说：“关阀门”（实际已经关闭） ，冯某、关某进一步检查泄漏点，检查中试漏器堵板崩裂飞出，造成冯某当场死亡，并伤及关某、赵某左臂。事故原因：1.以前，空压站中冷器的清理、试漏工作外委许昌某公司承担，试漏时用水或打气筒打压。 事发当日上午， 冯某接任务后擅自安排用氧气试压，严重违反了焊接与切割安全 （GB944888）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、 乙炔管道， 或用作试压或气动工具的气源”之规定，致使试漏器内压力超出其承受负荷，最终导致试漏器堵板崩裂飞出，是此次事故的直接原因；2.当日上午冯某作业小组在对中冷器试漏前，未对由许昌某公司制作的存在有事故隐患的试漏器堵板进行检查，试漏器堵板又未安装泄压装置；再加之将压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上，造成压力表无指示，最终导致事故的发生，是此次事故的间接原因。事故责任及处理情况：1.冯某违章指挥，并违章使用氧气试漏是此起事故的直接责任者，鉴于冯某已死亡，不再追究其责任；2.郑某、赵某作为冯某作业小组的成员，未执行联保互保制 ，对冯某的行为监护不力，是此起事故的主要责任者，给予行政记大过处分；3.氧化铝厂空压站钳工班班长王某在察看试漏情况的过程中，发现冯某用氧气试漏未及时制止，对此起事故负有全面管理责任，给予行政记大过处分；4.氧化铝厂空压站安全工程师陈某作为车间安全管理人员，对钳工班的安全生产工作监管不力，对此起事故负有管理责任，给予全公司通报批评；5.氧化铝厂空压站设备主管陈某，作为车间分管设备安全的领导，没有认真履行安全职责，对此次事故负有主要领导责任，给予行政记大过处分；6.氧化铝厂空压站主任李某，作为车间安全生产第一责任人，安全管理不力，对此次事故负有直接领导责任，但考虑到该同志走上车间领导岗位不满 1 个月，给予行政记过处分；7.氧化铝厂安环科科长丁某作为事故单位安全部门负责人，对空压站的安全生产工作监督不力，对此起事故负有一定的管理责任，扣发 4个月奖金；8.氧化铝厂高级主管李某作为分管设备安全的领导，安全管理不到位，对此起事故负有一定的领导责任，给予行政警告处分；9.氧化铝厂厂长李某作为安全生产第一责任人，对此起事故负有一定的领导责任，给予全公司通报批评，扣发 5 个月奖金，并在公司安环委会议上做深刻检查；10.中州分公司总经理刘某作为公司安全生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，责成其在中层领导干部会议上作出深刻检查；11.根据中州分公司 2002 年全员目标考核调整方案 ， 否决氧化铝厂 5 月份基础奖金，同时否决氧化铝厂、氧化铝厂空压站、氧化铝厂空压站钳工班及郑某、赵某、王某、陈某、李某、丁某 2002 年各类评先资格。防范措施：1.由总经理助理刘某负责，副总工程师程某、王某配合，组织生产过程控制，稳定生产。2.从 5 月 8 日起，建立机关部门经理 24 小时值班制度，深入生产一线排查事故隐患，严肃查处违章违纪事件，确保人心不散、秩序不乱。3.在公司大张旗鼓的开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动，全面清查安全规章制度，认真对照检修、维护和作业标准，回顾和反思在工作中习惯形成的不规范行为，进行制止和整改。近期，在稳定工作上，将重点关注 5 个方面：一是生产经营中的骨干分子，他们是企业生产经营的主要力量，但因其积极性高，是事故的多发群体；二是通勤客车和铁路安全行车；三是人员重组中的转岗人员，抓好上岗前的安全培训；四是检修群体；五是重点危险源点，尤其是压力容器和易燃易爆品的管理，进一步明确责任，加强管理。4