“8•14”起钻误操作吊环打击事故.docx

“814”起钻误操作吊环打击事故2004 年 8 月 14 日 21 点 30 分，某石油管理局第二钻井工程公司长庆分公司 32718 钻井队，在陕西省吴旗县新 64-72 井施工作业中，发生一起死亡1 人、经济损失 25000 元的较大生产安全事故。一、事故经过第二钻井工程公司位于河北省任丘市渤海路， 主要从事陆上石油、 天然气、煤层气及钻遇资源勘探开发的钻井施工作业。 2002 年以招投标方式进入长庆油田市场，并成立长庆分公司，所属 32718 钻井队始建于 1976 年 9 月，于 2003 年 1 月 1 日划归第二钻井工程公司。32718钻井队以总承包方式承钻井新64-72井， 2004年7月30日从新66-70井搬至，该井位于陕西省吴旗县铁边城乡，是一口斜井，设计井深 2160米，2004 年 8 月 1 日 4 时一开，8 月 2 日二开，8 月 14 日 20 时完钻。21时 30 分，该队钻井一班执行起钻任务，当起至井深 1630 米时，发生挂卡现象。副司钻王某将钻具起出距转盘面 2 米左右遇卡，司钻陶某让王某把吊卡放下来坐在转盘上（未摘掉吊环）转动转盘，王某迅速合上气门，转盘转动，当发现转盘负荷过重时，他赶快摘掉气门，钻具在反扭矩作用下，高速倒转，吊环将吊卡销子憋断从吊卡耳内飞出，打到站在内侧钻杆盒上的内钳工刘某头部，刘某经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因在井下遇卡时，违反了第二钻井工程公司井下复杂、事故的预防与处理规程第 3.2.3 条：起钻遇卡不超过原悬重 50KN，下钻遇阻不超过 100KN的情况下，转动转盘活动钻具，但活动钻具时必须摘掉吊环。在起钻遇卡超过原悬重 50KN，下钻遇阻超过 100KN 的情况下，“应接方钻杆循环划眼直到上下活动畅通无阻”的规定指挥操作，是造成事故的直接原因。（二）间接原因在井下遇卡时，值班干部管理松懈，未在钻台上监督、指挥作业，未能及时监督和制止违章行为，是发生事故的间接原因。（三）管理原因1、规章制度不落实。在井下出现复杂情况时，操作人员没有及时向值班干部汇报，更没有对存在的风险危害进行识别、评估，就擅自进行作业。2、对职工培训教育不到位。扶刹把人员虽然经过安全培训，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识掌握不够。对井下复杂情况判断不准，遇卡后没有采取有效的安全措施。三、事故教训及防范措施（一）这起事故是一起违章指挥、违章操作的责任事故，要举一反三查找存在问题，吸取事故教训，制定有效的预防措施，确保生产安全。（二） 进一步加强基层队伍的基础工作建设， 大力开展以“岗位操作标准化、施工现场标准化、 基层管理标准化”为主要内容的安全标准化活动， 严格按照技术标准和操作规程管理规范组织生产作业。（三）进一步完善交接班制度，建立健全走岗走点检查标准。各单位安全责任人和安全监督切实落实安全责任，抓好各项安全生产措施的落实，尤其是特殊作业， 必须监督到位， 坚决纠正各种违章行为， 切实把“预防为主”的方针落到实处，加大安全检查和反违章查处力度，严格执行各项规章制度，狠反违章，遏制人身伤害事故的发生。（四）加强员工的教育培训工作，提高全员自我防护能力。组织员工对事故进行深刻反思，加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育，重点组织以操作规程、 HSE“两书一表”为主要内容的学习， 进一步增强高员工的安全意识和安全技能，努力做到“三不伤害”，确保安全生产。