离心机解体伤人事故.docx

离心机解体伤人事故1)事故经过3 月 4 日下午 2：20 分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生 1 号离心机在运行过程中解体，造成 3 人死亡的重大死亡事故。溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间于 92 年 10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。 1 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属 SS 型三足离心机， 是用于麻纺产品脱胶用， 在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为 960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为 960r/n 的调速电机。该离心机于 94 年8 月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。 现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。95 年 3 月 3 日上午 8 时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月 4 日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表121K 测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机， 转速额定 50 一 100 转/分， 于上午 10 时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约 400kg 左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午 2：20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4 米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午 4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于 3 月 5 日上午 6：00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。2)事故原因这起事故是由于设备老化， 腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力， 因而最终解体造成3 人死亡的重大事故。(1)直接原因1 号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;a.转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的 1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩 9 只)，直径小(为 M10 螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的 1/3 左右;b.转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;c.支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。因调速电机及电气线路等原因， 离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件a.控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速 20%左右，并带动离心机增速 20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;b.插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。(2)间接原因公司设备管理职能部门软弱无力， 缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。安全教育不力， 职工的安全知识较差， 职工来自农村， 文化低、 素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。3)防范措施(1)进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换