城阳区“4.22”青岛波海达精密机械有限公司物体打击事故调查报告.docx

城阳区“4.22”青岛波海达精密机械有限公司物体打击事故调查报告2016 年 4 月 22 日上午 11 时许， 位于棘洪滩街道中华埠社区的青岛波海达精密机械有限公司一名女工在用四轮板车运送花岗岩石材时，被从板车上掉落的一块重约 400kg 的石料砸中头部，当场死亡。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、调取监控、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况青岛波海达精密机械有限公司，2004 年 9 月成立，法定代表人白某，注册地址为青岛市李沧区合川路 19 号，现生产经营所在地为城阳区棘洪滩街道中华埠社区，使用厂区、厂房均系租赁，主要从事石材及金属制品的加工等业务。公司所使用厂房共分精研、机加工两个生产车间，主要设备有行车、桥切机、龙门刨、钻床等机械及手持电动研磨工具。（二）事故单位安全管理情况青岛波海达精密机械有限公司共有从业人员 21 人，主要负责人白某及安全管理人员周某均依法参加了安全培训，公司提供了对其他从业人员的安全教育培训资料，提供了包括安全生产责任制度及安全生产检查制度、隐患排查治理制度等 22 项安全生产规章制度。通过对该公司提供的各项安全管理资料审查并结合现场工艺及监控调取和调查询问发现，该公司安全生产责任制和规章制度不健全，未对物料码放、搬运等生产工序制定安全生产管理制度和操作规程等安全管理问题。（三）现场勘验情况青岛波海达精密机械有限公司生产车间呈东西方向，其中东部为精研车间，西部为机加工车间，事发点位位于精研车间连通机加工车间的车间门处。经现场勘查：该车间门高约 3 米，宽约 3.5 米，门楣上安装有一副宽条塑料保温门帘，门帘由中部向两边门框分开并分别被边帘捆绑结扎形成两束，结扎高度距车间地面约 1.3 米（图 1） ，其中南束的部分塑料帘身上呈现多处凹坑状及划蹭状痕迹，该束门帘最北侧帘条上有一长约 2 厘米的撕裂痕迹，裂痕崭新无尘，经痕迹比对并参考监控确定系事故发生时挂扯石料所致（图 2） 。该车间门西侧 1.5 米处置有一辆自制轮胎式平板车，车身高 80厘米， 其上码有 4 块花岗岩石材 （长 116cm， 宽 35cm， 高 36cm， 重 438kg） ，共分两组，每组由两个石材平行堆叠，平板车与石材及上下石材间均使用木条进行垫衬，最上方石材距地面高度约 1.6 米（图 3） 。平板车与车间门之间地面遗留有一块跌落的同款花岗岩石材，石材下部及附近地面遗留有大量血迹。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2016 年 4 月 22 日上午 11 时 40 许，机加工车间钻床操作工胡某（女，52岁）来到精研车间，开始操作起重重量为 16 吨的电动双梁桥式起重机向平板车上吊装精研好的石材，准备运送到本岗位（钻床）进行加工。10 时58分， 胡某将吊起的第5块石材叠放在平板车尾部堆叠的两块石材之上 （图4） ，随后招呼精研车间两名工人在其左右两侧帮忙向机加工车间推车，胡某处于二人中间位置， 位于车尾正中 （图 5） 。 三人将车推至车间门处时 （10时 59 分） ，左侧结扎成束的数片塑料门帘挂住最上方石材（图 6、图 7） ，因石材码放过高，造成视线遮挡，三人均未察觉，在继续低头推动平板车行进中，门帘将码放在板车最顶层的石材拉下，砸中胡某头部并将其头部压在地面。（二）事故现场处置及救援情况事故发生后，两侧推车的工友忙大声呼喊，正在精研车间内指导精研作业的该公司总经理白某与其他工人闻声跑来，白某与工人翻开石材，发现胡某头部已血肉模糊，迅速拨打了 120 急救电话。120 急救人员赶到后检查确认胡某已当场死亡，白某随后将情况向区安全监管局进行了汇报。接事故报告后，区政府分管副区长迅速带领区安全监管局、城阳公安分局、棘洪滩镇街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置，责成公安部门对总经理白某、车间主任李某采取了控制措施，并要求棘洪滩街道办事处及相关社区敦促企业全力做好善后处置工作。三、事故人员伤亡及损失情况该事故致 1 人死亡，直接经济损失 100 万元。四、事故原因和性质（一）直接原因胡某在操作起重机吊装石材作业过程中，对已吊装叠放 2 层石材、整个板车及石材高度已达 1.6 米， 明显超出运料通道的车间门口结扎门帘高度 （1.3米）等情形未予理会，仍继续实施第三层石材吊装，使叠放的石材顶端高度达到了 2.0 米，在请工友帮忙