5Why分析法.pptx

5WHY分析法,安全资料网,2019年2月,5WHY简介,实施步骤,5WHY演示,5WHY注意事项,5WHY练习,目,录,1,2,3,4,5,1,5WHY简介,潜在原因,现象(可感觉,可衡量),一次因(近因),N次因(根因),打破沙锅问到底,“5个Why分析”由来,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。,国产版本叫做,问题,1-原因,2-原因,3-原因,4-原因,根源,1-为什么?,2-为什么?,3-为什么?,4-为什么?,5-为什么?,问5个为什么,提问原则：直到问题的根本原因已被识别。,问题表象,直接原因,根本原因,中间原因,2,“5WHY”的实施步骤,杰弗逊纪念馆的案例,问题: “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”,When 何时发生或发现的,Where 何处发生,When 何时发生或发现的,How much extent程度如何,How I know 为什么是个问题,爱因斯坦：精确地陈述问题比解决问题还来得重要,第1步：说明问题并描述相关信息,问题,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,第2步-问为什么，找出根原因,直接原因,推导的同时进行验证,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,c,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“从下向上”推导测试,根本对策源流对策,“5Why分析”简易表,完整版分析表单,原则：导向可控的解决方案,怎么问问题很重要！,第2步的要点,错误案例分析,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,为什么摔跤？,因为地面滑,为什么地面滑？,为什么有水？,为什么水洒了？,为什么纸水杯掉地了？,为什么没有杯托？,为什么总务小妹休息了？,为什么总务小妹感冒了？,因为地面有水,因为喝水水洒了,因为纸水杯掉地了,因为没有杯托,因为总务小妹感冒了,因为被男朋友传染了,案例：由一个人摔跤引出的故事,或者是这样分析,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,为什么摔跤因为没看到地上有水,为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识,为什么仰头走路没有防范意识？,1,2,3,避免逻辑错误。比如:第5个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,上述分析错在何处？,解决办法：,找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,及时采取措施。比如：问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。,正确案例分析,正确案例分析,经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,为了清除大量的鸟粪,周围聚集了大量的鸟,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,why,why,why,why,why,why,案例1-杰弗逊纪念馆,执行后，验证有效性。进行PDCA循环！,第3步-制定对策并执行,3,“5WHY”练习,练习1-灭火瓶损坏,员工隐患报告：试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。,步骤1、问题描述,练习1-灭火瓶损坏,步骤2、问“为什么”直到找出根本原因,灭火瓶喷管断裂,为什么会断裂？,喷管被轮档碰到,为什么被轮档碰到？,喷管朝向不对,为什么朝向不对？,灭火瓶支架位置不适当,1-why,1-why,1-why,步骤3、制定对策,将支架安装在小车外侧，确保不会与轮档接触。,步骤4、执行，验证有效性；标准化,练习1-灭火瓶损坏,安全生产管理,4,“5WHY”演示,案例1-分析报告漏项,步骤1、问题描述,步骤2、问“为什么”直到找出根本原因,1-why,差错分析项目与手册不符,2-why,为什么分析会漏项？,分析人员不知道手册有这个规定,为什么不知道手册规定？,分析人员没有查找手册,为什么不知道手册规定？,依据上一年的报告为模板来写的,为什么模板与手册不符？,模板中没有手册依据和控制项,为什么没有手册依据和控制项？,模板的管理没有相应的规范,3-why,4-why,5-why,步骤3、制定对策,短期措施：修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关要求内容。长期措施：制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。,步骤4、执行，验证有效性；标准化,5,5WHY注意事项,工卡漏签,时间匆忙,工作量很多,这样原因的话，公司的经营就不要进行了,现象,Why2,1.避免不自然的推论,小朋友在商场受伤,撞到商场固定玻璃门受伤,迷迷糊