石岭花炮厂“3.11” 特大爆炸事故的教训.docx

石岭花炮厂“3.11” 特大爆炸事故的教训2000 年 3 月 11 日上午 9 时 24 分，江西省萍乡市上栗县东源乡石岭花炮厂发生了一起特大爆炸事故，死亡 33 人，其中在校中小学生 13 人；伤12 人，其中重伤 2 人。这是一起有关责任人员严重违反中华人民共和国劳动法 中华人民共和国民用爆炸物品管理条例 劳动部、国家计委、轻工业部、农业部关于颁发烟花爆竹安全生产管理暂行办法的通知和江西省劳动保护条例等有关法律、法规、规章酿成的重大责任事故。事故经过2000 年 3 月初，石岭花炮厂获得外省一批大规格爆竹生产的订单(属国家明令禁止生产的品种)，要求在 3 月 16 日前交货。为赶任务，从 3 月4 日起，业主采取增加工费(每盘插引线由 3.5 分钱提高到 5 分钱)和付现金等方法，吸引部分村民到作坊做工。3 月 11 日是星期六，学生不上课，一些村民便带来子女和弟妹帮助插引线(一种将导火线插入半成品爆竹的简单手工劳动)。这天正好下雨，部分来领料回家加工半成品的村民也滞留在作坊里做工，以致当天人数达到 86 人。由于生产的大规格爆竹用药量及氯酸钾含量严重超标，整个作坊当日存放的成品和半成品及原材料火药量共 81 千克。在生产过程中，配药工李某违反操作规程，造成火药摩擦起火，引起爆炸，引发周围堆放的大量爆竹接连 4 次爆炸，导致作坊主体及相邻一间民房的一半倒塌，造成这起特大伤亡事故。事故原因分析(一)直接原因1.违章操作配药工李某在配药时急于赶任务，违反操作规程，磨擦起火引起火药爆炸。根据清理现场时发现的 5 个炸点、死者尸体和爆炸物的飞散方向及墙体倒向认定，首先是李某在操作时引起爆炸(药量约 10 千克)。爆炸后产生的冲击波火焰将靠近厅堂的墙体击穿，引发正厅西侧存放的 300 余盘特装大地红半成品(药量约 11 千克)和东侧存放的 5000 个大爆竹等 4 处(药量约 60 千克)爆炸。李某违章操作是这起事故的直接原因。2.非法生产石岭花炮厂未向任何管理机关报告，非法生产违反国家标准和国家明令禁止的产品。 该厂一般是生产 34mm7.5mm、 35mm6.5mm 的大地红爆竹。 从 3 月 4 日开始， 该厂突击批量生产 120mm35mm、 150mm40mm、200mm45mm、250mm50mm 等 4 种规格的大爆竹，其产品配方未经公安部门审查批准；用药量高达 12.64 克个，为标准 0.05 克个的 252.8倍；氯酸钾含量高达 42.9，为标准 20的 2 倍多，大大增加了药料的冲击感度和摩擦感度。这些非法产品在发生事故时致使爆炸力猛烈集中，是这起事故的主要直接原因。3.违章指挥业主非法赶制国家明令禁止的爆竹产品， 无视安全问题， 违章指挥，强令冒险生产。平时只有 20 多人干活的作坊，事发当天达到 86 人。在生产现场超量存储、乱堆乱放原材料、半成品、成品，仅 34mm7.5mm、35mm6.5mm 规格和 4 种违禁规格爆竹成品、半成品就达 200 多件，以致一处爆炸而引发多处相继爆炸。4.违规布局1996 年业主合伙办厂时，就不具备基本的安全生产条件。经过 10多年的变化，作坊所在地由原来的村旁发展成为石岭村村民居住区较中心的位置。作坊为建国前土木结构民居式建筑，陈旧、狭窄、拥挤，不符合有关规定，安全窗、安全出口等根本无法达到安全疏散的要求。厂房连片，各有药工序、库房布局不合理，特别是配药等危险工序与人员密集型的插引线工序混杂在一起，集中在 450 平方米的场地内，严重违反国家规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。(二)间接原因1.企业管理混乱石岭花炮厂从开办以来，没有认真执行国家关于安全生产和烟花爆竹生产的有关规定，没有制定安全生产管理、安全技术管理规章制度和操作规程；没有建立安全管理机构、安全岗位责任制、安全生产目标考核制；没有配备专职安全检查人员；没有开展任何形式的安全检查；从未组织从业人员进行安全教育和培训。 作坊墙壁上虽然贴了一张“不准吸烟、 不准带小孩入厂、不准穿硬底鞋上班”的标语，但根本没执行。1998 至 1999 年，有关部门数次到该企业进行安全生产检查， 3 次下达事故隐患整改通知书，但该厂置若罔闻，从未进行认真整改，以致酿成这起特大爆炸事故。2.村委会放弃管理石岭村历届党支部、村委会对该厂安全生产隐患一直视而不见，放任自流。村委会现任班子没有明确安全生产工作职责，没有把安全生产工作列入村委会工作的重要议事日程，未开展安全生产的各项工作。对石岭花炮厂这样一个不符合安全生产条件、内部管理混乱、可能危及村民生命财产安全的重大隐患没有引起重视，不闻不问，没有实施具体的监督和管理，对企业用工和村民进厂从业缺乏必要的管理和安全教育。3.乡党委、乡政府疏于管理1998 年至 1