中国石油大连石化公司第一联合车间60万重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告.docx

中国石油大连石化公司第一联合车间 60 万重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告2015 年 3 月 14 日 15：55，江苏天鹏石化特种工程有限公司（以下简称“天鹏公司”）一名员工，在大连石化公司第一联合车间 60 万吨/年连续重整装置预加氢脱砷反应器内，在氮气环境下进行卸剂作业时，反应器内催化剂床层突发爆裂，气浪携带脱砷剂和炭粉从反应器人孔喷出，该作业人员被冲卡在反应器顶部法兰口处受伤，经抢救无效后死亡。事故发生后，市安监局有关领导立即前往事故现场，市安监局刘士武局长要求尽快查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理，并要深刻吸取事故教训，立即在全市开展各类容器内卸剂作业安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝同类事故发生。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2015 年 3 月 14 日，成立了由市安全监管局、公安局、总工会有关负责同志等参加的大连石化公司第一联合车间 60 万吨/年连续重整装置预加氢脱砷罐内“314”床层爆裂事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。并聘请了我市化工、安全等方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况1. 天鹏公司简介天鹏公司，前身是江苏天鹏高新技术发展公司，成立于 1993 年，总部设在江苏南京，主要从事石油化工装置装卸剂服务，现有员工 350 人。自 2008 年起，在大连石化公司承担装卸剂业务，是中石油炼化板块准入的两家无氧作业承包商之一。2. 60 万吨/年连续重整装置简介60 万吨/年连续重整装置， 采用的是 UOP（环球油品公司）开发的超低压连续重整工艺，于 2001 年 10 月 29日一次开车成功。装置主要由预加氢、连续重整、催化剂再生、苯抽提和拔头油稳定五部分组成。预加氢部分采用由三台反应器串联，一反 R-101装有脱砷剂，二反 R-102 装有加氢精制催化剂，三反 R-103 装有高温脱氯剂。此次事故发生在预加氢装置 R-101 反应器。3. 脱砷 R-101 反应器作用反应器内充填脱砷剂吸附原料中的砷，保护 R-102 中所装加氢精制催化剂，避免其由于砷中毒而永久失活（R-101具体结构见附图 1） 。事故发生时 R-101 反应器装置的脱砷剂为山东迅达化工集团有限公司（以下简称山东迅达公司）生产的 XDH-3 脱砷剂。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对 60 万吨/年连续重整装置的脱砷反应器 R-101 进行换剂工作。换剂施工单位是天鹏公司。3 月 2日-7 日，天鹏公司对 R-101 反应器中原有脱砷剂进行卸除，充填了山东迅达公司的 XDH-3 脱砷剂。3 月 7 日 15:40 开始投用 R-101，对催化剂进行硫化，3 月 8 日 2:37 装置内操发现 R-101 出口温度达到 339（正常操作温度 288） ，经研究将 R-101 装置切除。3 月 8 日上午，生产技术处紧急组织第一联合车间、催化剂厂家等相关单位讨论 R-101 温升过高的问题，12:30 在催化剂生产厂家山东迅达公司技术人员的指导下，重新投用，3 月 10 日 8:30 发现压差达到 0.267MPa（正常操作压差 0.080MPa） ，关闭 R-101 的进出阀，决定再次切除。3 月 11 日，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会研究后， 决定从 R-101 顶部撇剂， 实施对 R-101进行降温、排油、N2 置换和加堵盲板处理。第一联合车间 60 万吨/年连续重整装置设备主任牵头进行撇剂工作前安全分析。3 月 13 日 10:30，打开 R-101 上人口孔 （DN 500mm） 准备撇剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25 米高。 当日清理出了保护剂和两桶脱砷剂及炭粉。3 月 14 日上午，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会讨论后决定从 R-101 底部卸料口卸剂。10:30，打开底部卸料口后，只卸出少量瓷球和脱砷剂，由于结焦严重，无法卸出脱砷剂，决定从反应器顶部进行卸剂。3 月 14 日13:30，车间与天鹏公司（项目经理杜良安和劳务队队长朱群山）人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了现场的安全措施等级，包括反应器上部、下部通入氮气保护、使用防爆工具、在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施工安全管理。3