慈溪市兴发磁业科技有限公司“5.30”爆燃事故调查报告.docx

慈溪市兴发磁业科技有限公司“5.30”爆燃事故调查报告2016 年 5 月 30 日 13 时 30 分左右，位于慈溪市宗汉街道的慈溪市兴发磁业科技有限公司发生爆燃事故，造成一人死亡一人受伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）相关规定，经慈溪市人民政府授权，由市安全监管局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会和宗汉街道办事处等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况慈溪市兴发磁业科技有限公司慈溪市兴发磁业科技有限公司系有限责任公司，法定代表人胡世岩，位于慈溪市宗汉街道百两村，注册资本 50 万元整，一般经营项目：磁性材料的研究、开发，钕铁硼、五金配件、塑料制品、家用电器制造、加工，成立于 2006 年 12 月。目前，公司实际负责人为胡世岩之子胡建贞。二、事故经过2016 年 5 月 30 日下午，慈溪市兴发磁业科技有限公司员工朱成杰、李勇按照公司规定上班后，开始按照岗位职责工作。13 点 20 分左右，朱成杰（事故车间主任，事故烧伤者，男，住安徽濉溪县南坪镇朱口村朱口庄街南 127 号，身份证号：34062119781011569X）向李勇（事故车间员工，事故死者，男，住安徽濉溪县南坪镇朱口村小李庄 10 号，身份证号：340621199204205651）交代完用振动筛分机筛钕铁硼粉末的操作注意事项后离开，去准备晚班需要完成的工作。13 点 30 分左右，朱成杰回到振动筛分机前，发现李勇站在登高架上，为使上料瓶内材料下落到振动筛分机内正在敲打上料瓶，朱成杰同时发现上料瓶和振动筛分机之间的软管膨胀的厉害，朱成杰马上要求李勇减小上料瓶内的氮气压力，约 2 秒后，软管突然爆裂，钕铁硼粉末从软管内喷了出来，喷到朱成杰和李勇身上，李勇离软管较近，身上的粉末多一点，粉末遇空气迅速自燃，朱成杰和李勇马上向外跑，在门口的水洼处本能的打了滚试图把身上的火灭掉，然后马上跑到公司内一水池内。120 救护车赶到后，二人被送往宁波 113 医院抢救，李勇由于伤势过重，于 6 月 3 日 19 点 40 分左右死亡，朱成杰正在进一步治疗中。综上，李勇使用振动筛分机作业时，由于粉末堵塞，致使用于保护的氮气无处可泄，压力增大，链接软管爆裂，突然喷出的钕铁硼粉末喷到李勇和朱成杰身上，失去氮气保护的钕铁硼粉末遇空气自燃，导致李勇被烧伤医治无效于 6 月 3 日 19 点 40 分左右死亡，导致朱成杰受伤，还在进一步治疗中。三、事故原因（一）直接原因李勇岗位安全生产知识和技能欠缺，由于设备存在安全隐患，压力过大，软管爆裂，钕铁硼粉末喷到自己和朱成杰身上后，迅速自燃，导致自己被烧伤医治无效死亡、朱成杰受伤。（二）间接原因1、慈溪市兴发磁业科技有限公司，使用设备存在安全隐患；对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作。2、胡建贞，慈溪市兴发磁业科技有限公司实际负责人，未能按安全生产法规定，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。3、霍海滨，慈溪市兴发磁业科技有限公司安全管理人员，未及时排查整治生产安全事故隐患。四、事故性质综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及有关责任人处理意见（一）李勇，岗位安全生产知识和技能欠缺，由于设备存在安全隐患，压力过大，软管爆裂，钕铁硼粉末喷到自己和朱成杰身上后，迅速自燃，导致自己医治无效死亡、朱成杰受伤，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。（二）慈溪市兴发磁业科技有限公司，使用设备存在安全隐患；对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对该公司作出行政处罚。（三） 胡建贞，慈溪市兴发磁业科技有限公司实际负责人， 未能按安全生产法规定，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对胡建贞作出行政处罚。（四）霍海滨，慈溪市兴发磁业科技有限公司安全生产管理人员，未及时排查整治生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对霍海滨作出暂停其安全生产执业资格的行政处罚。六、整改措施（一）慈溪市兴发磁业科技有限公司要举一反三，认真吸取事故教训；要切实加强安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；要认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，确保设备、设施安全，防范各类事故发生。（二）慈溪市兴发磁业科技有限公司实