“3・30”容器爆炸工死亡事故.docx

“3 30”容器爆炸工死亡事故、事故经过3 月 30 日午饭后， 化工分厂值班厂长王某接到调度 室通知让卸从开封化肥厂发来的硫酸王某立即通知精制丁段准 备卸酸。洗涤班班长孔某、操作工孙某、张某按分厂安排，把准备 的胶管和法兰接头提到现场。他们发现酸管出口管断裂即报告分 厂领导，王某即同派加工班班长张某、电焊工王某、钳工三同志前 去修理.修好后，14 时 20 分，孔某、孙某、张某三人开始装接法兰 和胶管，15 时 40 分准备工作就绪。这时由张某从精苯院打电话 给焦油工段，要求送风。张某打完电话下楼到配电室东墙外打开 风阀， 当时压力表指示 2 kg/cm2,16 时左右， 张某即听到从槽车打 过来的硫酸流入贮槽的响声，随后，就离开精苯院.到东南角门卫 处和提前守候在那里的孙某一起看护，防止行人从槽车旁通过，几 分钟后孔某也从精苯院到门卫处。 17 时 10 分左右精制工段压机 班班长李某在压风机房因发现风机压力（3 kg/cm2）上不去，风机 负荷增大，认为可能有漏风地方，可不明情况，就顺着管路检查到 卸车处，听到车上有跑风声音，此时，守卫在门卫处的孔某、孙某、 张某看到李某就和他打招呼。孔某、张某并向槽车走来，李某对孔 某说:“风机压力小，不卸车”，孔某说：“对一次车不容易，不卸会 中”。于是孔某就让张某去拿两个扳手和手锯。张某走后，孔某、 李某二人爬到槽车上，他们发现槽车人孔盖密封不严，当张某取来 工具（多带一把梅花扳手）时，孔某、李某二人正在槽车操作平台 上，李某站在槽车人孔盖的东南方，孔某上到人孔盖上，并用脚蹭 了蹭人孔盖上的煤尘，张某把工具带上槽车，把两把大扳手和手锯 放在人孔盖上，自己拿梅花扳手准备拧人孔盖螺丝，一看扳手小， 就把扳手放在车体上，就在张某弯腰放工具，还没有直起身的时 候，人孔盖“咚”的一声崩开了，孔某被甩到车西南约 45方向距车 西端轮子 12.1 m 的道轨外侧处，头部破裂，当即死亡，李某被甩 在槽车南 2.8 m 处，面部及眼睛受伤，张某没有受伤。二、事故原因分析事故发生后值班调度员立即报告厂领导和安环科，安排有关 单位一方面马上组织抢救，并电话上报市重工局、市经委、区检査 院、市劳动局、市总工会。另一方面.厂长和副厂长立即分头行动， 厂长唐某负责善后处理；副厂长王某负责事故调査，组成了以王某 为组长，其他副厂长为副组长，安环科、保卫科、厂工会、化工分厂、 技术科、机动科、生产部等有关单位负责同志参加的事故调查组， 并赶到现场进行拍照和初步勘查，召集当事人对事故进行全面调 査。对事故现场进行了详细的测量，寻找到了与事故有关的物体 部位，绘制了事故现场图等。通过对事故的调査和分析，基本找出了事故的直接和间接原 因，主要有以下几个方面。(1)直接原因维修工徐某、刘某、席某三同，忐在上人孔盖时发现紧螺栓的挂 耳已断裂两处，同时他们又拧断一个，对这样严重的不安全因素在 已经有觉察的情况下，只是在回去的路上碰到孔某、孙某两同志作 了一般性的交代，没有果断制止和及时向有关领导汇报。(2)间接原因化工分厂领导同志及精制工段段长王某在安排卸酸任务 时，没有深入实际调査研究，只是一般性地安排工作对槽车的不 安全状况不了解，对维修工和操作工没有提出具体明确的安全 要求。该硫酸槽车严重失修， 其人孔盖周围均布的 8 个紧固螺栓 及其挂耳，腐蚀变形严重经现场勘察及实物测量，挂耳钢板原有 8 mm 厚，现在最薄的部位不足 1 mm,其中还有两对挂耳的孔在 事故发生前已经开裂，强度大大减弱，按当时 2 kg/cm2 的风压计 算.600 mm 的人孔盖将承受 4 吨的力量，这样腐蚀严重而又受力 不均的挂耳显然不能承受得住。另外.人孔盖密封部位也腐蚀严 重，对口不齐，有 45 mm 的缝隙，设备存在这样严重缺陷的状况 是导致事故发生的原因之一。孔某、孙某在 28 日已得知人孔盖固定螺栓存在严重不安 全因素的情况下，亦无认真检查.并且在 29 日整天和 30 日上午这 样长的时间里，没有向分厂和工段作任何汇报或处理以致在 30 日下午 5 点多钟.李某在检查漏风时在罐车正常带压卸酸的情况 下，仍思想麻痹，忽视安全，爬上槽车，冒险进入危险场所进行检査 并企图修理，这种不安全行为是导致事故发生的原因之一。本厂卸酸作业，每年一到两次最多三次，故没有设置固定 工种，在操作规程方面精制工段虽有一定的制度，但不全面、不具 体；另外，操作人员对火车这样煦设置.过于相信，缺乏安全知识， 所以组织管理方面的缺陷也是专致这次事故的原因。三、 事故性质这是一起责任事故。四、 事故责任划分根据对事故原因的分析.造成此项事故的主要原因是开化的 硫酸槽车严重腐蚀所致，因此.事故单位的有关人员应负次要 责任。化工分厂李某出于对工作的责任心，在空压机工作不