河北金隆水泥集团有限公司“4·23”事故调查报告.docx

河北金隆水泥集团有限公司“423”事故调查报告2013 年 4 月 23 日，河北金隆水泥集团有限公司发生一起生产安全事故。造成一人死亡、一人轻微伤，直接经济损失 60 余万元。事故发生后，河北金隆水泥集团有限公司在规定时间内上报有关部门。2013 年 4 月 24 日，县政府成立了由安监、公安、纪检和工会组成的事故调查组。调查组经过调查取证和分析认定了事故发生的原因和责任者，提出了处理建议和防范措施。现报告如下：一、事故发生单位概况河北金隆水泥集团有限公司位于隆尧县西部山口建材工业区。工商注册号：130000000006255；注册资本：壹亿陆仟万元；安全标准化三级企业； 法定代表人宋国平。 年产水泥 160 万吨、 熟料 60 万吨。 现有职工 1000余人。二、事故发生经过和事故救援情况2013 年 4 月 23 日 13 时左右， 河北金隆水泥集团有限公司制成车间带班长李国华在巡查中发现 2 号地沟上料皮带挡板损坏需要维修，就通知了分包车间维修工张钊（焊工特种作业操作证：T130525198307272730）和张柱，但没有通知中控室，由于是午休时间，维修工没有马上到现场处置，下午 1：57 分，中控室操作员根据水泥磨饱磨参数，就停止了所有上料皮带。下午 2:00 左右，维修工张钊（死者）和张柱到达制成车间 2 号地沟下料皮带处进行维修，但没有对现场皮带控制开关进行断电和挂牌，也没有和制成车间人员接洽，就直接下到地沟中进行维修。下午 2：27 分，由于没有接到维修断电通知，中控室操作员发现水泥磨参数恢复正常后启动所有上料皮带， 直接导致正在制成车间 2 号地沟维修上料皮带的张钊 （死者）从皮带上摔下，维修工张柱通过对讲机呼救，制成车间主任曹俊永和带班长李国华带人赶到 2 号地沟， 之后用车将张钊、 张柱送往隆尧县人民医院。当日，张钊经医护人员全力抢救无效死亡，张柱轻微擦伤，已于 2013 年 4月 30 日康复出院。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因：河北金隆水泥集团有限公司安全操作规程38.3.5 “设备维修和处理临时事故，必须执行拉闸挂牌、监护制度。工作完毕，确认不影响设备和人身安全时，才能启动设备”。维修人员张钊（死者）和张柱没有按照安全操作规程要求先拉闸断电再挂牌作业；中控室操作员没有接到维修断电通知，在不知情的情况下启动输送皮带，直接导致此次事故发生。2、间接原因：（1） 河北金隆水泥集团有限公司安全管理制度14.18 “涉及到机械维修、动力维修时，应及时通知有关车间或人员，并把通知时间、通知到谁、 到来时间及维修时间写清楚。 ”制成车间主任曹俊永和带班长李国华没有通知中控室。（2）企业安全管理不完善。维修工张钊（死者） 、张柱到现场进行维修作业，车间主任曹俊永和带班长李国华没有发现和制止维修工违章作业。（二）事故性质事故调查组认定，该起事故是一起因维修人员违章操作和车间管理人员未尽到管理职责造成的生产安全责任事故四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人责任丛杂分析认定及处理建议（1）张钊，男，30 岁，在作业过程中违章操作，是事故的直接责任人，鉴于张钊已死亡，不在追究其责任。（2）张柱，男，27 岁，在作业过程中违章操作，是事故的直接责任人，建议企业对维修工张柱给予开除处罚。（3）李国华，男，32 岁，是事故的主要责任人，建议企业免去其制成车间带班长职务。（4）曹俊永，男，36 岁，是事故的主要责任人，建议企业免去其制成车间主任职务。（5）宋国平，男，62 岁，负领导责任，根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项之规定，由隆尧县安监局对其处上一年本人年收入 30%的罚款，计 10800 元（二）对事故责任单位的责任分析认定及处理建议根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项之规定，由隆尧县安监局对河北金隆水泥集团有限公司处以 10 万元的罚款五、事故防范和整改措施（一）企业必须经常性的、不折不扣的贯彻落实安全操作规程，强化职工安全教育和宣传教育。每个职工在作业前必须做好安全防护措施，提高自我防范事故的能力。（二）企业要认真落实事故隐患排查治理制度，重点是隐患排查现场登记、督办、销号制度，使隐患排查常态化、制度化、务实化。此次事故发生看似“偶然”，其内在存在着“必然”，车间负责人员要切实把握车间内的隐患和工作动态，做好各车间班组和中控室之间的协调工作，杜绝此类事故再发生。（三）企业主要负责人要把安全生产责任制放到首位，经常调度、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除企业内部在安全生产管理中存在的问题。