#1机组#2高调门突关人身伤害事件.docx

#1 机组#2 高调门突关人身伤害事件一、事件前工况2005 年 1 月 10 日，#1 机组停运，检修部汽机专业本体班正在进行#1机组#2 高调门连接件检修工作。二、事件经过2005 年 1 月 10 日 8：50 分，“#1 机组#2 高调门连接件检修”工作票开工，工作票票号为 J-01-1034，工作许可人为#1 机司机刘国臣，工作负责人为本体班班长赵波，工作班成员有孙德清、宋德义、江若。工作票所列安全措施是“将#1 机组#2 高调门控制方式由自动改为手动”;工作票危险点分析栏中“防止机械伤害”的安全措施是“油动机开启后， 用槽钢将油动机支住，以防油动机突关伤人”。8：55 分左右，工作负责人在就地进行安全交底、施工成员在工作票危险点分析栏签名后检修工作开始，将#2 高调门连接件螺栓解开。9：10 分左右，运行人员因传动炉电大联锁、润滑油压力低、低真空、通道、抗燃油压力低、12 小机保护需要，将“#1 机组#2 高调门连接件检修”工作票收回，检修工作停止。10：24 分，刘国臣检查其它连锁、保护已传动完毕，而低真空通道保护未传动，随后联系热工孙天秀准备作低真空通道保护传动试验。10： 25 分左右，工作班成员孙德清问司机刘国臣保护是否传动完毕，刘国臣说已做完， 并通过副司机李玉成将押回的工作票 J-01-1034 交还给工作班成员孙德清，#2 高调门连接件检修工作重新开工。10：30 分，系统挂闸后，赵波对运行人员刘国臣说：“千万不要打闸，我们要开汽门，你们不要传保护了”，刘国臣点头同意。10： 34 分， 赵波与孙德清回到工作现场， 孙德清用信号源将汽门开启，宋德义在#2 高调门门体连接处观察汽门开启情况， 孙德清问宋德义汽门开没开，宋德义说开了。孙德清让工作班成员江若去拿槽钢支油动机。10：35 分，低真空通道保护动作#2 高调门突关，忽听正在将左手伸入#2 高调门连接件之间取垫的宋德义高喊：“我手被夹住了，快开门”。孙德清用信号源操作汽门不动。赵波与孙德清往单控跑，赵波说：“谁打闸了，宋德义手夹住了，快挂闸”。之后，相关人员跑到就地。10：40 分， 运行人员挂闸后汽门自动开启，宋德义手拿出，送往医院。初步诊断结果是宋德义左手食指根部表皮撕裂，肌腱和指骨没有损伤。三、原因分析1、运行人员明知有检修作业，仍进行#1 机组低真空通道保护试验，最后导致保护动作、#2 高压调速门突关、检修人员手被挤伤，是造成本次事件的主要原因。2、检修人员宋德义在汽门打开槽钢还没有将油动机支住的情况下违章将左手伸入连接件之间，是造成本次事件的重要原因。四、暴露问题1、 当班司机刘国臣明知低真空通道保护传动会造成#2 高调门关闭，但侥幸地认为保护马上传完可能不会对汽门检修人员造成危险，所以随意地将工作第二次许可，并置赵波“千万不要打闸，我们要开汽门，你们不要传动保护了”的话于不顾， 暴露出部分运行人员冒险侥幸心理严重， 安全责任心差。2、 工作票中明确写着“用槽钢将油动机支住防止汽门突关伤人”的措施，然而，在安全防范措施没有完全落实的情况下，检修工宋德义违章将左手伸入连接件之间取垫，最终导致人身伤害事件的发生，暴露出部分职工安全意识淡漠，冒险侥幸心理严重，工作危险点防范措施流于形式。3、工作班成员宋德义独自一人留在检修作业点，导致其作业行为完全失去控制、失去监护，充分暴露出部分检修工作负责人形同虚设、工作组成员不能互相监护，工作组成员的安全责任没有具体落实。4、发电部运行操作安排不合理，安全管理、调度协调工作存在漏洞。5、运行许可把关不严、检修工作危险点防范措施没有落实，充分暴露出各级管理人员“加强过程安全控制”的思想没有落到实处，安全监察人员和基层管理人员的安全监督作用没有得到充分发挥。五、防范措施：1、加强职工安全思想教育，加强职工安全意识和安全责任意识教育，消除冒险侥幸心理，树立起安全第一的思想：(1)、1 月 10 日下午，全厂检修班组停工进行安全整顿，强化全体职工的安全意识和安全责任意识。(2)、全厂班组以本次人身未遂事故为案例，进行“安全工作责任重于泰山”主题大讨论，要求厂领导和各组管理人员深入班组，参与讨论，加强职工安全思想教育。2、运行人员要吸取教训，要严把工作许可安全关;检修人员要杜绝作业违章行为，加强工作过程的互相监护、自我防范意识，确保过程安全。3、厂部安监人员、部门管理人员今后要加大对现场作业过程的安全管理、监督监察，重点要加强两票执行过程、危险点分析及防范措施的落实情况检查，发现问题立即处理。4、各单位立即梳理日常安全管理工作漏洞，分析作业、人员、设备的现存危险，尤其是要分析人员的日常作业行为和思想动态，制定切实可行的安全防范措施。(要求各单位在 1 月 20 日前完成此项工作，完成责任人为各部门主任)。5、 全厂