慈溪市亿腾建材科技有限公司“10.11”机械伤害事故调查报告.docx

慈溪市亿腾建材科技有限公司“10.11”机械伤害事故调查报告2017 年 10 月 11 日下午 14 时左右，位于匡堰镇倡隆村的慈溪市亿腾建材科技有限公司发生 1 起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市安全监管局牵头，组织慈溪市监委、慈溪市公安局、慈溪市总工会和匡堰镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）慈溪市亿腾建材科技有限公司慈溪市亿腾建材科技有限公司 （以下简称亿腾公司） 系有限责任公司。统一社会信用代码： 913302827503867903。法定代表人：龚开国。住所：慈溪市匡堰镇倡隆村。注册资本：500 万元整。经营范围：建筑材料研究、开发；空心砖制造（不含粘土采挖） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。营业期限：2013 年 06 月 19 日至 2033 年 06月 18 日。（二）事故设备情况事故设备系一台码坯机器人，品牌：协和,型号：MPL-800，夹坯数量：72 块，码坯频率：200 次/小时，外形尺寸 2530MMx1600MMx3300MM，重量：2550kg（不含底座） ，出厂日期 2013 年 6 月 19 日。公司共有该设备流水线两条，厂家：杭州萧山协和砖瓦机械有限公司，均于 2013 年购买，购买价格共计 300 万元左右。二、事故经过及分析（一）事故经过2017 年 3 月 1 日， 亿腾公司与蔡权（事故死者， 男， 匡堰镇高家村人，身份证号码：330222197108105996）签订了劳动合同，明确了双方权利义务，合同期限：无固定期限。10 月 11 日中午 12 时左右，蔡权在工作岗位上操作码坯机器人（B 流水线）作业。同时，叶新苗和其他两名女工（均为亿腾公司员工）在操作 A 流水线码坯机器人作业。突然，叶新苗听到叫喊声，四周查看，发现蔡权被作业的码坯机器人压在下面。叶新苗马上将事故码坯机器人急停，并操作遥控器将码坯机器人提起。之后，蔡权马上被送医院抢救，终因伤势过重，抢救无效当日死亡。（二）技术分析经现场勘查，综合证据资料分析，蔡权在操作码坯机器人作业时，发现窑车上的耐火砖（码坯机器人将砖坯抓起后，旋转，然后放在上方平铺耐火砖的窑车上）不平整，错按码坯机器人遥控器操纵按钮，误以为码坯机器人已停止作业，遂上前调整耐火砖，被码坯机器人压在下面受伤，经送医院抢救无效死亡。（三）管理分析亿腾公司对蔡权安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；事故设备操作规章制定落实和防护设施配备不到位。亿腾公司负责人龚开国未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三、事故原因（一）直接原因蔡权在操作码坯机器人作业时，误操作，不慎被码坯机器人压在下面受伤，经送医院抢救无效死亡。（二）间接原因1.亿腾公司对蔡权安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；事故设备操作规章制定落实和防护设施配备不到位。2.亿腾公司负责人龚开国未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及有关责任人处理意见（一）蔡权在操作码坯机器人作业时，误操作，不慎被码坯机器人压在下面受伤，经送医院抢救无效死亡，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。（二）亿腾公司对蔡权安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；事故设备操作规章制定落实和防护设施配备不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对该公司作出行政处罚。（三）亿腾公司负责人龚开国未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对龚开国作出行政处罚。六、整改措施（一）亿腾公司要切实加强安全管理工作，做好安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作；制定落实设备操作规章，完善防护设施，防范各类事故发生。（二）亿腾公司负责人龚开国要提高安全生产法制意识，严格按照安全生产法律、法规规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。