关于维修厂五车间“8.26”作业伤害事故的处理通报.docx

关于维修厂五车间“8.26”作业伤害事故的处理通报一、事情经过2014 年 8 月 26 日下午 15：30 分，中板停机检修 10 小时。五车间高线钳工班员工朱志勇、 王龙章支援中板钳工班处理“九钢中板粗轧前转钢辊道压板螺栓紧固”项目， 同步高线钳工班员工张承伟等人负责处理同一区域作业项目“九钢中板粗轧机前推床同步拉杆销子更换”。晚上 20 点 40 分左右，高线钳工班员工朱志勇在对粗轧机前转钢辊道压板进行烧焊作业时，此时同步检修人员张承伟将推床同步拉杆的销子割除，粗轧机前推床突然往朱志勇作业的方向移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤在推床和转钢辊道之间，造成朱志勇右手手掌心表皮被挤破的安全事故。二、原因分析（一）直接原因检修人员未严格执行推床检修预案“作业前将机前两根拉杆分别进行吊挂后再将拉杆连接销拆除，同时要求流体工将两端液压缸进出油管进行拆除或松动处理”中的安全措施， 当推床同步拉杆的销子被割除时， 推床液压系统由于未有效泄压，存在的余压致使推床移动，将正在烧焊的朱志勇右手手掌挤伤。（二）间接原因1、 同步进行检修的作业人员在对“推床同步拉杆的销子割除”时可能会产生推杆滑动的情况未及时提醒、告知当事人（此时当事人需停止作业） ，现场交叉作业存在信息沟通不到位现象，是导致事故发生的主要原因；2、班组在对 SJP 检修工作票安全技术措施制定不到位，未体现推床液压系统泄压相关的安全技术措施，SJP 检修工作票实用性、可操作性不强；同时车间对 SJP 检修工作票安全技术措施制定和审批上未进行严格把关，是导致此次事故重要原因。3、车间、科室对班组作业安全监管存在不足，对班组支援安全告知不到位，对检修预案中的主要安全技术措施情况不到位未进行有效的制止和打击，是导致此次事故发生的管理原因。三、整改措施1、五车间必须重新组织班组员工对检修预案的学习，在日常作业过程中严格执行检修预案中的各项安全技术措施。 （责任人：王崇刚限 9 月 30日以前完成）2、举一反三，五车间在涉及交叉作业项目时，必须对作业项目员工进行有效的安全风险告知，员工在作业过程中须加强沟通和协调，对可能出现的风险需采取有效的控制措施或及时避让。 （责任人：王崇刚长期）3、各车间需加大对现场的监管力度，重点检查员工在作业过程中是否严格执行检修预案或 SJP 检修工作票的各项安全技术措施，对各类违章行为必须从严打击。 （责任人：各车间主任长期）4、各车间组织班组对检修工作票的填写进行学习、培训，梳理车间检修预案及安全风险排查，杜绝工作措施不到位工作票的出现。 （责任人：各车间主任9 月 30 日前）5、厂部安环科进一步加大对检修安全监管力度，对未严格执行检修预案及 SJP 工作票执行不到位的行为从严考核。 （责任人：胡小戌长期）四、责任与考核根据九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状 、 九江维修厂安环考核方案规定，对维修五车间“8.26”安全事故其他相关责任人考核分解如下：（一）当事人朱志勇未严格执行检修预案中的安全技术措施，负事故主要责任，考核 1000 元。现场互保人员王龙章未严格执行检修预案中的安全技术措施，负现场互保失职责任，考核 1000 元；同步作业人员张承伟对在对“推床同步拉杆的销子割除”时未进行有效的安全风险告知，负事故次要责任，考核 500 元。（二）高线钳工班班长唐旭负班组直接管理责任，考核 1000 元；车间主管副主任马雄负主要管理责任，考核 1000 元；安全员骆新琪负管理责任，考核 500 元；车间主任王崇刚负车间管理责任，考核 1000 元。（三）考核厂部挂靠安全员付宗尧 200 元、安全组长黄文勇 300 元、主管新区片安环副科长易阳坤 500 元；（四）厂领导由公司进行考核。