设备故障 压伤左脚.docx

设备故障 压伤左脚企业名称贵州分公司碳素厂发生事故时间 2006 年 4 月 28 日伤亡人数重伤1人生产过程碳素生产直接经济损失4万元间接经济损失1万元事故经过：2006 年 4 月 28 日约 19：30 分，碳素厂一焙烧车间 3生阳极碳块编组机组（下简称 3编组站）不能自动编块，电工雷某、陈某、王某三人一同到现场处理。陈某要求焙烧工李某手动控制编了一块生阳极后，设备仍不能自动控制（此时 1#架上共编四块生阳极） 。陈某要求焙烧工李某将设备转换开关置于自动控制下检查设备故障。雷某进入 3编组站遮栏内，左脚站在台车轨道上，右脚悬空，左手扶在台车上，右手遮挡 1#架尾端光电开关，接着台车从西向东朝雷某移动，台车轮压住雷某左足受伤。事故原因：1、直接原因：雷某未认真执行检修工作属地管理原则，在未断开电源的情况下，擅自进入 3编组站遮栏内从事检修作业，左脚站在台车轨道上，用右手遮挡 3编组站 1#架尾端光电开关，导致台车行驶轮压伤雷某左足（1#架上编满七块，1#架尾端的光电开关将感应到满块的信号，3编组站的台车将会自动运行编 2#空架） 。2、间接原因： （1）电工二班倒班工作组陈某、王某未认真执行检修工作属地管理原则，未做好对雷某的安全管理。 （2）检修车间主任凤某，该车间新组建后未按照分公司安全教育制度的规定组织雷某的车间、班组两级安全教育，属地管理原则未详细明确倒班电工安全负责人。 （3）碳素厂设备副厂长陈某，新组建的检修车间是其安全管理责任区，对安全管理责任区的安全监督管理不到位。事故责任及处理情况：1、检修车间电工二班电工陈某、王某，在检修车间成立前是一焙烧车间电工，按照属地管理原则应对处理一焙烧二厂房 3编组站不能自动的检修安全工作负责，违反了碳素厂、检修车间的属地管理规定，陈某、王某对该事故的发生负有主要责任。根据分公司安全环保考核制度附录二第 3.1.5 条的规定，对事故的主要责任者陈某、王某分别考核扣款 1500 元。2、雷某对 3编组站设备及检修安全事项不熟悉，擅自进入 3编组站遮栏内极不安全位置，并用右手遮挡 3编组站1#架尾端光电开关，导致置于自动控制下的台车从西向东行驶，违反了碳素厂、 检修车间的属地管理和电工安全规程“作业前应将施工设备的电源断开”的规定，雷某对该事故的发生负有次要责任。根据分公司安全环保考核制度 附录二第 3.1.5 条的规定， 对事故的次要责任者雷某考核扣款 1000元。3、检修车间主任凤某，未按照分公司安全教育制度规定内容组织开展车间、班组两级安全教育，合并后员工不知道 3编组站等新环境存在的危险因素及防范措施，发生事故后救援人员也没有及时实施正确救援措施（第三次救援才成功） ，导致伤情进一步扩大，违反了分公司安全生产责任制第 4.7.6 条“对新调入员工，组织车间级和班组级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司安全环保考核制度附录二第 3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者凤某考核扣款 500 元。4、车间副主任张某，分管车间安全工作，未按照分公司安全生产责任制第4.9.3条“协助行政一把手做好4.7.2至4.7.8的安全生产管理工作”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司安全环保考核制度附录二第 3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者张某考核扣款 500 元。5、车间安全员林某， 碳素厂成立检修车间前是一煅烧车间安全员， 未按照分公司 安全教育制度第 4.10.5 条“组织车间级、班组级四级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司安全环保考核制度附录二第3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者林某考核扣款 500 元。6、检修车间是碳素厂设备副厂长陈某的安全管理责任区，凤某是该车间安全生产第一责任人，未认真履行安全生产责任制第 4.2 条的规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司安全生产行政责任追究制度第 5.4 条关于重伤事故行政责任追究的规定应向分公司写出书面检查。7、碳素厂 5月份在册员工 2047 人，其中检修车间 318 人；厂级领导 6 人。根据分公司安全环保考核制度附录二第 1.1.2 条的规定，对事故责任单位考核扣款（2053318）50（318-6）100117950 元。防范措施：1、分公司安全环保部在分公司范围内通报该起事故， 要求各单位、 部室组织学习，吸取事故教训。2、碳素厂应按照分公司安全教育制度的规定组织对厂内调动员工进行车间、班组安全教育，特别是车间安全管理制度。3、碳素厂检修车间应组织车间员工进行技能培训，详细明确检修车间倒班电工安全负责人。4、碳素厂安环科应按照分公司安全教育制度的规定组织肇事安全教育。