制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析.docx

制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析2000 年 8 月 21 日，某钢铁有限责任公司制氧厂 1 号 1500m3 制氧机发生燃爆，死亡 22 人，受伤 24 人，其中重伤 7 人，直接财产损失 320 多万元。一、事故经过从 2000 年 8 月 21 日 0 时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期 45 天的全面检修，安排制氧厂 3 台制氧机同步分别检修。8 月 20 日 23 时 40 分，指挥人员安排 1 号 1500m3 机组停机并排放液氧。21 日 0 时，公司扒珠光砂人员 26 人及检修人员 10 人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的 17 人（因检修需要，空压机运行） ，现场共有 53 人。当时，制氧厂 2 名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩 6 只没拆完） ，公司项目经理指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在 1 号制氧机操作室指挥的副厂长，电话通知 3200m3 制氧机停止运行外排液氧。21 日零时 10 分，当维修人员拆人孔螺丝还剩 2 只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。燃爆伤害到在场的 5 工人，致死亡 22 人，受伤 24 人。同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损。二、事故原因分析这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。1、直接原因（1）经勘查，1 号 1500m3 室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。其中，助燃物为操作不当、排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为 1 号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火花。由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气。2、间接原因（1）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格。检修前，制氧厂没有及时按规定制定和报审检修安全报告书 ，致使安全措施不落实，对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求。（2）该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为 1520 年。该厂制氧机已使用 23 年，明显是超期服役。室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排放方式，都是落后的装备和工艺，留下了潜在隐患。（3）检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员没有按照在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作程序，过早进入现场。三、防范措施1、强化安全教育，严格遵守操作规程。层层落实安全生产责任制，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。2、对全厂设备进行一次全面“诊治”，登记造册。更新超期服役老旧设备。严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。3、全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患。无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁“交叉作业”。