利优比压铸有限公司“2.1”机械伤害事故.docx

利优比压铸有限公司“2.1”机械伤害事故（一）事故基本情况1.事故单位概况利优比压铸（大连）有限公司（以下简称利优比公司）为日本独资有限责任公司，经营范围为汽车、摩托车模具、夹具设计、制造；汽车、摩托车用铸锻毛坯件制造，汽车零部件、配件制造等，生产厂区位于开发区湾达路 10 号，员工 992 人。2.体系认证情况利优比公司于 2012 年 1 月 3 日，通过 OHSAS18001:2007 体系标准认证，体系覆盖范围为汽车用铝合金压铸及其机械加工产品的制造， 2015 年通过复审，体系认证有效期至 2018 年 1 月 2 日。2013 年 12 月，该单位取得安全生产标准化二级企业（机械）证书，有效期至 2016 年 12 月。3.事故设备情况利优比公司目前共有压铸机 39 台，其中，2500t 压铸机有 25 台，800t 压铸机有 14 台。一工厂有压铸机 25 台，其中，2500t 压铸机有 16 台，800t压铸机有 9 台。发生事故的 2500t-8 号压铸机长 13.64 米、宽 6.77 米、高 6.2 米，型号为东芝 DC2500CS2，该设备于 2010 年 11 月制造，2011 年 3 月安装及调试完毕投入运行，设备安全装置类型为安全插销（型号 SPT-22） ，整机配备安全插销 8 个，急停按钮 11 个，主要生产汽车变速箱外壳 615#1 型，工艺流程为：合模注汤射出冷却型开产品取出喷淋合模。此设备生产变速箱外壳产品时，每台设备安排 1 名操作者，每 3 台设备安排一个生产担当，每个班负责操作车间内的 16 台设备，当班班长负责对本班进行全面管理。设备操作者日常工作内容主要是点检、产品检查、油类添加、模具更换、消耗品更换以及设备简单的故障处理。生产担当除了以上的工作内容外，还进行替岗操作。 班长的日常工作内容除了上述之外， 还负责消耗品申请、工作安排、机器人调整、特种设备操作。4.事故人员情况死者石正跃，男，43 岁，黑龙江省依安县人，利优比公司铸造部操作班长，入职时间：2009 年 7 月。（二）事故发生经过及应急处置情况1.事故现场情况事故现场位于利优比公司一工厂铸造 1-2 车间内，发生事故的 2500t-8 号压铸机位于车间北侧， 设备爬梯的防护板处于关闭状态， 安全插销未拔出，防护板表面有鞋底蹬踩划擦痕迹，通过爬梯可以到达设备顶部平台处，平台上可以俯视到设备内部情况。2.事故发生经过及救援情况1 月 31 日 20 时左右，石正跃所在的班组在利优比公司一工厂铸造 1-2 车间内接班上岗。2 月 1 日 3 时 20 分左右，生产担当曹某发现 2500t-8 号压铸机加压销动作不良，便向当班班长石正跃报告，石正跃将设备停机进行检查，并未发现加压销存在异常情况，设备继续生产。4 时许，曹某发现2500t-8 号压铸机模具掉铁， 需要进行维修， 便告知前来换班的操作人员孙某这一情况，孙某向石正跃报告，石正跃指示孙某通知金型部，金型部派人对该设备模具进行了维修，维修工作在 5 时 40 分左右结束，孙某随后将机器重新启动。5 时 57 分，当班班长石正跃在 2500t-8 号压铸机运转状态下，违章翻越爬梯防护板到达设备顶部，然后穿过顶部护栏踩在动模平台上查看压铸机加压销运行状态，在设备开模时，由于躲闪不及，致使身体被夹在设备钢梁和动模支架之间。附近机器操作人员曹某在发现出事后，立即按下压铸机急停按钮并拨打电话报警，消防部门赶到将石正跃救出，经 120 现场确认其已当场死亡。（三）事故原因及性质经事故调查组现场勘察、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：1.事故直接原因石正跃安全意识淡薄，在设备运转状态下，违章翻越爬梯防护板，进而穿过设备顶端护栏进入危险区域进行设备查看，致使其在无任何保护措施的情况下被设备夹伤致死，是导致事故发生的直接原因，也是主要原因。2.事故间接原因一是利优比公司忽视本单位夜间安全生产管理工作，未能根据本单位的生产经营特点，安排专人开展车间夜班作业现场的安全巡查。二是利优比公司对石正跃安全教育培训不到位，未保证其具备必要的安全生产知识和风险辨识能力。对石正跃执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育，督促不力。三是利优比公司铸造部门为了应对节前“人手少、任务重”的情况，擅自将生产工作制度从三班倒调整为两班倒，员工工作时间变长，导致从业人员工作状态不佳。四是设备安全防护不完善，一方面，虽然设备爬梯底部配备有防护板和急停插销，但是由于防护板面积不足，操作人员可凭人力翻越，无法切实起到防护作用。另一方面，设备顶端护栏铁门无上锁装置，护栏上的人员可以轻易穿过铁门进入危险区域。3.事故性质经调查认定，利优比公司“2.1”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。