检修中心2007•6•4事故.docx

检修中心 200764 事故1.1 事故简要经过2007 年 6 月 4 日下午 16：00 左右，检修中心炼铁作业区原料维修组赵某、孟某、李某、张某，在班长何某的带领下，更换 3高炉高架料仓布料车反向滚筒。当时，张某钻入布料车内部，赵某、李某、何某分别站在布料车南侧、北侧和东侧穿皮带夹板和上螺丝，以便将反向脱辊抽出。孟某负责站在布料车北侧传递夹板和螺丝，因发现班长何某需要帮忙，在自西向东行走的过程中，误碰布料车操作手柄，造成布料车突然点动。此时赵某已登上高约 1 米的布料车轨道，道轨轮在启停瞬间将其右脚轧伤。事故发生后，赵某被送往医院，经诊断为右脚小脚趾骨折、大脚趾错位。1.2 事故原因分析（1） 、新员工孟某行走期间“误碰布料车操作手柄”，布料车在点动与停止瞬间因惯性作用，将伤员右脚碾压在车轮与道轨之间，是造成此次事故的直接原因。（2） 、布料车、布料车皮带为 2 套独立驱动系统。当时布料车皮带已打到检修零位、且挂上检修牌；而布料车只是在布料车操作手柄处挂牌，布料车一直处于带电状态、随时可前行或后行。布料车操作手柄的电源控制箱未断电，是造成此次事故的主要原因。（3） 、维修人员以“挂牌代替断电”，不清楚布料车电源控制箱具体位置，也未与操作工充分沟通。维修方、点检方、操作方未安全交底，习惯性违章作业，是造成此次事故的次要原因。1.3、事故教训与启示(或预防措施)（1） 、凡属设备设施检修，必须严格执行“断电挂牌”制度。情况特殊的，需办理危险作业审批手续并采取可靠安全措施。（2） 、检修作业一定要加强同点检方和操作方的联系、交底、确认；一定要强化维修人员对作业现场、设备设施、工艺流程的熟悉掌握，提高危险辨识和事故预防能力。