装车作业管理不完善 推动车组溜行碾伤人.docx

装车作业管理不完善 推动车组溜行碾伤人事故经过2007 年 10 月 7 日 19:30 分左右，江边站调车员陆 xx 和孙 xx 指挥GK0034#机车牵引 21 辆空车，在马鞍山港口集团有限责任公司 7 号码头D701 货场江边站江边区 7 道云粉装车位丢 5 辆装云粉的空车，往北约 200多米块矿装车位丢 6 辆 K 车装块矿，其余车辆继续送往铁运公司二厂站港口区， 港口集团二公司装载机司机王 x 立即操作 42#装载机给 K 车装块矿，另一人操作 41#装载机装云粉。约 21 时，陆 xx 和孙 xx 指挥 GK0034#机车牵引 27 辆车辆从港口区返回，在 D701 货场江边站江边区 7 道西侧的 6 道分别丢 6 辆装筛下粉和 5辆装 MAC 粉，孙在完成上述对位后，就转到 7 道检查云粉车的装车情况，以及相关检查和调整车钩等一系列工作，其余车辆由陆指挥牵引到水渣线丢。与此同时，王 x 装完 K 车组，就让二公司装卸工蔡 x x 监护，自己用装载机在 K 车组第三辆处推运 6 辆车组由北向南溜行，方便其到 6 道装车作业， 蔡 xx 上了 K 车组南端第一辆车， 王 x 操作装载机由 K 车组北端绕过，在车组的西面赶上车组，同时鸣笛。蔡 xx 在距离云粉车组约 20 米的地方，跳下了车，徒步前行，看见 K 车组与云粉车组撞连上，随即检查 K 车组有无漏撒情况，此后，车组继续向南溜行了 100 多米后停下。约 21 时 40 分，陆指挥 GK0034#机车由南向北连接上了云粉车组，停止作业，进行相关作业程序。同车来的江边站货运员张 x 下车沿着云粉车组西侧由南向北依次检查车辆装载和线路情况，在检查到倒数第 3 辆 K 车O34#时，发现车辆东侧的孙 xx(男，34 岁)侧卧在地，呼喊救命。张立刻往回飞奔，到机车下朝上大喊:“小孙受伤了，赶快打电话汇报！“由于用无线调车联系不上孙，陆正准备下车寻找，听到呼喊以后，立刻朝孙奔去，同时用手机呼 120 求救。机车司机向站调汇报情况。陆到孙身边看见孙面西头此君侧卧地，左大腿被车轮轧断，随后被江边站安全员杜 xx 等护送到中心医院抢救。经事故现场勘察， 在云粉车组南端第一辆车 034#的东侧车轮上有大量血迹，7 道东侧钢轨上由南向北有多处血迹。在 K 车组最后第一和第二辆之间的地上放着孙的手套和无线调车机，在车组的东侧到孙卧地处一段地面有被拖动的痕迹。事故类别：车辆伤害事故原因与事故性质(一)直接原因:港口集团在装车作业过程中， 42#装载机司机用装载机推动 K 车组溜行，将下在 7 道上作业的马钢铁运公司调车员孙 x x 推动碾轧致伤，是这件事故的直接原因。(二)间接原因:1、港口集团装卸工在同意装载机司机推动车组后，对线路的检查、监护、确认不到位。2、港口集团用功装卸机移动车辆的管理制度，不符合马钢和铁路行业的有关规定。3 港口集团与马钢铁运公司对货场的装车作业的管理制度不完善。综上所述，这是一起责任事故。事故责任及处理意见(一)事故责任1、港口集团二公司装卸工蔡 xx 违反了港口集团现行安全操作规程“三、港口装卸作业安全守则(七)移动车厢前，应预先检查轨道情况，清除障碍，避免车厢掉轨;放车时，应派专人放妥铁鞋，控制车厢滑行;“的规定，对线路检查、监护、确认不到位。对此事故负主要责任。2、 港口集团二公司 42#装载机司机王 x 违反港口集团现行安全操作规程“九、港口装卸机械安全操作规程(一)装卸机械一般守则 9在现场没有卷扬机的情况下， 用单斗车推火车时严格执行:重车皮两节， 空车皮三节“的规定，一次性推动六节重车皮，对此起事故负重要责任。3、港口集团现有对移动车辆的规定不符合马钢(股)20053 号马鞍山钢铁股份有限公司铁路管理办法和铁路行业的有关规定，对这起事故负有管理责任。(二)处理意见1、建议港口集团，对这起事故的责任者及相关责任人给予处理并将处理意见抄送事故调查组成员单位。2、事故的善后事宜由马钢股份公司与港口集团协商处理。防范措施1、港口集团和马钢(股)铁运公司针对事故原因，进一步完善相关管理制度，并制定货场作业管理实施细则。2、港口集团要加强对员工遵章守纪的培训教育，杜绝同类事故发生。3、加强对作业现场的安全督促检查，加大对违纪人员的处罚力度。