焦柳线靖州站行车重大事故.docx

焦柳线靖州站行车重大事故一、事故概况2006 年 7 月 4 日 10 时 36 分，广铁（集团）公司怀化机务段张文、张志林机班在焦柳线靖州车站进行调车作业，完成 45046 次 I 道始发列车编组准备开车后，两名机车乘务员离开机车去了车站信号楼。在机车无人之际，一年约 19 岁的贵州省松桃县人上到司机室，乱动机车自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄等，缓解车辆，于 10 时 43 分 30 秒，开动机车车辆向前移动，被由运转室出来准备安装列尾装置的车站助理值班员发现喊叫后，车站值班员将开放的道岔扳动于关闭位，机车车辆在挤坏 13#、9#道岔，越过关闭的信号机，冲入区间，最高速度达到 35km/h,走行 1785米，在主手柄回零的情况下，于 10 时 48 分 07 秒停车。10 时 51 分 20 秒，机车换向手柄被置于加前位，机车车辆向后退行，最高速度达到 33 公里/小时，在退行 1285 米到已被挤坏的 9#道岔处，机后 9 至 16 位辆车辆脱轨颠覆后停车，构成行车重大事故，事故主要原因是由于机车乘务员擅离职守造成的。二、事故教训1、广铁（集团）公司安全意识淡薄。对于长期存在的严重松弛的机车乘务员队伍，十分混乱的治安管理、应急处置能力较差以及专业管理不到位、站段安全管理基础薄弱、干部作风不实等问题，广铁（集团）公司采取措施不力，没有得到很好解决。2、安全管理制度不健全。事故机班按双班单司机配置，但工作职责，作业标准没有明确的制度要求。机车乘务员在靖州外点出勤和作业情况缺乏严格的制度把关，干部检查的频次和力度都不够。机车乘务员日常擅离机车的情况没有严格管理，没有得到遏制。3、违章违纪十分严重。事故机班严重违反了铁道部操规第18条“对非操纵端控制电路各开关均应置于断开位”以及机车运行途中停车和调车停轮时机车看守问题的有关规定，不但没有坚守岗位，完成检查、试风等一系列的基本工作内容，而且双双离开机车，给路外人员爬上机车留下了可乘之机。4、治安综合治理失控。广铁（集团）公司没有认真吸取今年以来，管内多次发生由于闲杂人员进车站造成的各类事故教训，对于靖州站这种没有完全封闭的车站，如何加强对闲杂人员的管理没有采取任何针对性措施。事故发生时不但机车乘务员擅自离开了机车，而且车站助理值班员、调车人员、驻站公安人员等没有一个工作人员在站台上，使位于 1 站台侧 1 道上已编挂待开的列车处于无人管理状态。对 5 月 27 日曾击打列车的重点人员，没有采取得力的控制手段。五是应急处理能力不强。当机车车辆被路外人员开动后，车站应急处置不当，盲目扳动道岔，意图用关闭道岔来拦截列车，不但造成了道岔被挤坏，而且导致了列车脱轨颠覆。机车乘务员在追赶不上机车的情况下，也不知道采取打开车辆尾部折角塞门的措施，降低事故损失。